Historia de la Salud Mental en Río Negro 1985-2015. Pablo Franco fue uno de mis grandes amigos. Lamentablemente ya no está con nosotros. Pero dejó varios libros y su recuerdo. Este es su último artículo publicado en un libro titulado La Brancaleone, Teoría y práctica desmanicomializadora.
José Schiappa Pietra
Las revoluciones de las que muchos hablan y pocos saben son siempre dolorosas. No hay aquí héroes, simplemente personas que se pararon y le dijeron ¡basta! al maltrato, no a la marginación, no a los tratamientos inútiles y para unos pocos.
Debemos entender entonces a la desmanicomialización como una tarea en continua realización, de rectificación de procesos sociales burocráticos y de transformación constante de la organización sanitaria donde se lleva a cabo.
La desmanicomialización es una actitud ante el sufriente mental, una mirada humanista, democrática e integradora del sujeto humano.
BREVES REFLEXIONES HISTORIOGRÁFICOS
¿Cómo relatar la historia? Apenas recibido el encargo de mis colegas en la confección de este libro, surgió en mi la pregunta. Seguramente el lector está familiarizado con esta dificultad. Ya sabrá que no hay una historia “objetiva”, en donde lo único que puede decirse son los “hechos”. Si así, fuese, sería una larga crónica irónica de aconteceres, similar a la grabación de una reunión en donde aparecen todas las ideas, todos los ruidos y todos los silencios en un mismo plano. Sería como aquel mapa de Borges que, en su intento de ser absolutamente fiel al territorio que describe, coincide con él en su tamaño, tornándolo absurdo. Una historia “subjetiva” sería, apenas, una opinión cargada afectuosamente por los odios y amores del relator. Aun así, habría en el medio infinitos caminos a defender ¿la historia como progreso? ¿La historia como lucha de clases? ¿El eterno retorno de lo mismo?, etc.… modestamente estas líneas solo quieren esclarecer al lector benévolamente interesado en un proyecto que, aun hoy, genera debates. Y lo suponemos como alguien que visita nuestra provincia y desea entender porque las cosas son como se ven al momento de escribirse estas líneas (febrero de 2015). Más precisamente, cuales son las historias que aquí se dijeron, cuales sus protagonistas sus debates, sus peleas, sus odios y sus amores, las circunstancias que llevaron al proyecto de la desmanicomialización a ser lo que es hoy.
UN PANORAMA ACTUAL.
Si este viajero interesado viniera hoy a la provincia de Río Negro y recorriera la mayoría de los Servicios de Salud Mental que integra el sistema ¿Qué encontraría?
En principio, notaria una diferencia relevante entre los Servicios ubicados en las principales ciudades (General Roca, Cipolletti, Bariloche y Viedma) y los dispositivos en ciudades medianas y pequeñas. Ha sido un rasgo de las primeras la gran dificultad que encontraran en llevar los principios de la desmanicomialización a fondo. Enclavados en hospitales de mayor complejidad, los intentos de trabajar en la comunidad se han visto dificultados por la intensa demanda ambulatoria que debe afrontar la estructura del nosocomio, junto a una mirada tradicional del trabajo en salud mental que hace privilegiar la atención individual de usuarios en los consultorios externos. Esto deja poco espacio para las actividades interinstitucionales y comunitarias, que son los que el proyecto requiere y privilegia. Nótese que en estos ámbitos es donde deberían resolverse las nuevas problemáticas públicas que refieren a los grandes problemas sociales que aparecieron en nuestro país en los últimos 30 años.
Así, la violencia familiar, las adicciones, la marginalidad agobiante, los psicóticos con abandono, las personas declaradas inimputables por la justicia, los problemas de conducta juveniles y una larga lista de padecimientos empezaron a quedar fuera de la atención que estos servicios debían brindar a la población. Más aún en ciudades con una complejidad social mayor.
Las respuestas que estos servicios dieron a tales situaciones fueron diversas. Algunos hicieron un esfuerzo sobrehumano por cubrir lo que consideraban dos frentes de trabajo, el de la demanda tradicional basadas en las clásicas derivaciones sintomáticas de la ansiedad y el de las nuevas problemáticas sociales complejas que aparecían como adicciones, violencia social, marginalidad, etc.
Este esfuerzo supo terminar en la “implosión” de algunos servicios o en el abandono liso y llano de las actividades extra hospitalarias. Todo dentro de un feroz conflicto que duró décadas donde ambas intenciones de atención, con sus respectivas modalidades técnicas, lucharon en una suerte de guerra que terminó destruyendo todo intento serio de organización, sea cual fuere la orientación triunfante. Lamentablemente, nuestro viajero imaginario se encontrará hoy con la paz de los cementerios.
Algo un poco más alentador sucede en los servicios medianos y pequeños, en donde la desmanicomialización avanzó con fuerza. Al principio, estas localidades no contaban con servicios de salud mental en sus hospitales y fue este objetivo una de los grandes logros del proceso. Hoy prácticamente no hay ciudad o pueblo en nuestra provincia que no tenga al menos un referente de salud mental en su hospital.
En los inicios del proyecto, estas comunidades empezaron su camino con una evidente desventaja, ya que las atenciones de las problemáticas en salud mental debían ser atendidas a la distancia desde los servicios más grandes mediante las recordadas “patrullas “. Pero a medida que se cubrían las vacantes estos pequeños servicios son los que aún hoy se manifiestan como la muestra más fiel de la desmanicomialización. Verá allí el lector los mejores trabajos interinstitucionales y comunitarios sostenidos con la fuerza y el empuje de muchos trabajadores que han dedicado su vida a mejorar las condiciones sanitarias de las comunidades que los albergan. Y no es esto un elogio sobreabundante, sino que la implicación de estos colegas en sus labores es digna de encomio.
Más allá de esta distinción entre servicios grandes y pequeños, el sistema como un todo está atravesado por desafíos que hoy se han transformado en urgentes. La desmanicomialización se caracterizó por un valiente y sostenido esfuerzo por dar soluciones reales, mediante una práctica renovadora y humanitaria, a los graves problemas que decidió enfrentar. El primero, que dio origen a todo el proceso, fue el cierre del manicomio y la atención en la comunidad de los trastornos mentales que tenían destino de institucionalización. Así, se logró el cierre del ala del Servicio neuropsiquiátrico del hospital general de Allen que funcionaba como manicomio en 1988; la sanción de la Ley 2440 en 1992, la creación del Instituto Nuestra Casa en 1992, la creación de Camino abierto en Bariloche, el Congreso Nacional de Salud Mental realizado en 1994, la apertura de la Residencia Interinstitucional en Salud Mental Comunitaria, la creación de Servicios de Salud Mental en casi todos los hospitales de la provincia, etc.… pero en algún momento (ya lo veremos) este proceso se detuvo. Una detención de respuestas que no fue acompañada por una detención o reducción en la aparición de nuevos interrogantes venidos de la realidad.
Lo que a mediados y fines de los ´80 suponían los gestores de la Salud Mental (y toda la sociedad) de lo que sería este país, no fue lo que realmente sucedió en los ´90. Nadie, en estos años iniciales de la república reencontrada, pudo imaginar los graves problemas sociales que aparecerían en esa década.
Cuando ya se había logrado generar un conocimiento, una metodología y una mística de trabajo para resolver los grandes enigmas que proponía la desinstitucionalización, el alud de la marginalidad ahogó casi hasta la asfixia al sistema de salud mental rionegrino. La violencia familiar, las adicciones, las conductas delictivas, los intentos de suicidio cotidianos, la vejez abandonada, las madres solteras, los niños abusados y toda la galería del dolor imaginable desfilaron por los servicios de Salud mental de toda la provincia. Y el año 1995 marcó un profundo quiebre institucional del que costó mucho recuperarse. Todos los males citados, lejos de resolverse, se fueron agravando con el tiempo.
Sea por razones externos o por propias dificultades, el proyecto de la desmanicomialización se vio seriamente puesto a prueba. Y, a pesar del tiempo transcurrido y de algunos intentos más o menos exitosos de salir de esta situación, todavía hoy este impacto económico y socio-cultural resuena en los Servicios de la provincia.
Así, nuestro benévolo lector o inquieto viajero se encontrará con un sistema todavía perplejo, detenido en elaborar respuestas para resolver un enorme cúmulo de tareas pendientes. Mas notará que, aun así, contiene (retiene) un estilo, hay todavía una manera de pensar optimista, un tesoro de historias y acontecimientos sucedidos y firmes personajes que son típicos de nuestra modalidad rionegrina.
Intentaremos explicar con más detalle lo que someramente describimos.
LOS AÑOS HEROICOS 1985-2000
La efervescencia democrática de inicios de los 80´encontro a la problemática de los derechos humanos como su primera bandera. El enorme esfuerzo por recuperar la dignidad de los habitantes de este suelo no solo se dedicó a las víctimas de la represión militar, sino que avanzó en todos los frentes. La salud, la educación, la alimentación, acceso a la justicia, la paz social, también se consideraron derechos humanos en aquellos primeros días de la república reencontrada. Se tenía bien claro la real dimensión de la bandera popular. La salud mental y su urgente revisión fue una de las caras de esos derechos básicos del hombre. Un trato digno, responsable y continuo para aquellos sufrientes mentales que más lo requieren; fue, es y sigue siendo la gran tarea que asumió el proyecto desmanicomializador.
El clima social acompañaba este deseo que era ya una realidad urgente. Las prácticas de la institución psiquiátrica tradicional negaban dignidad a los sufrientes mentales, y lo que es aún peor, estaban vaciados de contenido. Ningún referente sincero de salud mental podía y puede sostener que en los manicomios se cura. Porque allí las prácticas sanitarias se vuelvan un “como si”: los profesionales hacen como si curaran y los usuarios hacen como si se recuperaran, mientras la sociedad hace como si todo el sistema funcionara.
Así en un clima de renovación que se enfrentaba a un sistema asistencial en crisis, se produjo la llama de la desmanicomialización. Pero este proceso, como todos necesitaba un líder, un grupo de convencidos dispuestos a enfrentar todos los desafíos que se presentaran. Y una ideología que los cohesionara, renovada y reforzada por ritos y prácticas que fortalecían los espíritus.
El líder fue, sin dudas, el Dr. Hugo Cohen, jefe del Departamento de Salud Mental en el periodo señalado. Este notable ser humano fue quien catalizó las fuerzas renovadoras que llevaron adelante el proyecto. Una clara inteligencia, un carisma indudable, una sólida cultura democrática, dotes de gran negociador y una convicción inamovible eran y son los rasgos que distinguen a un hombre fuera de serie como el Dr. Cohen. Si me permiten la confesión, es uno de las personas más destacables que pude conocer en mi vida.
Lo cierto es que poco hubiera logrado Hugo sin el apoyo de su esposa, la Dra. Graciela Natella y un grupo maravilloso de personas que decidieron acompañar la iniciativa desmanicomializadora desde el inicio. Algunos los trajo su gestión, otras ya estaban, lo cierto es que en las principales ciudades de la provincia hubo un referente de este histórico grupo que llevo adelante las banderas de la ley 2440. El Bolsón, General Roca, Viedma, Choele Choel, Río Colorado, Cinco Saltos, Villa Regina y tantos otros servicios creados posteriormente, tuvieron fuertes referentes que dieron un estilo particular a cada uno de los Servicios de Salud Mental de esas localidades. Todavía hoy resuena en toda la provincia los ecos de esos días de mística y labor, de fuertes personalidades que enfrentaron los prejuicios y las trabas que encontraron a su paso. No eran héroes ni se sentían de esa manera, pero crearon un camino. En general, este grupo se había formado en los controvertidos años ´70. Los había marxistas, peronistas, radicales, católicos o liberales, pero estas diferencias se supeditaron a la creación de un modelo sanitario que fuera digno de llevar ese nombre.
Si bien era indudable la autoridad del Dr. Cohen y del resto de sus colaboradores, un sano espíritu democrático campeaba toda esa agrupación. Aun ejerciendo importantes funciones públicas, ninguno de ellos cayó en la soberbia o en el autoritarismo. Los valores democráticos se transmiten con ejemplos y solo desde allí se transmutan los valores sociales. En este marco, las reuniones provinciales de equipo fueron (y son) la gran herramienta del cambio, el ámbito donde se discutían ideas, donde se llevaban los problemas para ser resueltos, donde se acompañaba a los colegas en dificultades, donde se consolaba a los caídos y se animaba a los empeñosos. Toda mística necesito sus rituales, y las reuniones provinciales eran la misa laica de la desmanicomialización.
No crea el lector que quien escribe haya pertenecido a este grupo. No son estas líneas una suerte de autoelogio o remembranza de épocas mejores. Sencillamente, sucedió así. Tómese el trabajo, nuestro esforzado acompañante, de visitar los lugares antedichos o charlar con alguno de los que integraron aquel grupo (la mayoría todavía está, otros ya se mudaron de vecindario…) y verá que lo que aquí relatamos es verosímil. Y me extiendo en reforzar la veracidad de lo que aquí relato, porque es poco lo que hoy queda de toda aquello, como iremos viendo en breve.
Procede de esta época heroica y en todos los servicios de la provincia, el descenso notable del tiempo de internación psiquiátrica, la cantidad siempre creciente de usuarios atendidos, la calidad de los resultados, el regreso de usuarios antes derivados a otros puntos del país, la atención en salud mental en cada localidad, una lenta pero persistente aceptación de la población general y del personal hospitalario del nuevo modelo, capacitación de primera línea para los efectores, reconocimiento internacional del proyecto, apoyo de reconocidas figuras, la difusión del modelo al resto de las provincias, etc.
Hubo avances importantes del trabajo en los centros de salud, El Bolsón y Cinco Saltos organizaron empresas sociales muy exitosas, Viedma se inicia en el manejo de una chacra e innumerables experiencias, con mayor o menor resultado, surgieron del empeño y la creatividad de los trabajadores. Todo expuesto y debatido en las reuniones provinciales, cuna también de grandes amistades, varios amores y algunos odios.
Pero los años ´90 tocaron a la puerta. En 1995 la provincia entro en una profunda crisis socio-cultural, económica e institucional. El ajuste neoliberal entró sin permiso y comenzó a apretar todas las clavijas del aparato estatal. Y entre ellas, el de salud mental. Fueron los tiempos de hacer sobrevivir a la desmanicomialización y los debates giraron hacia la racionalidad económica, el gasto del estado. Un tema a los que pocos quisieron entrar por sentir que no correspondía dar argumentos en ese sentido. Pero pudo haber habido mucho para ganar si se comparaba el gasto que implica mantener un manicomio con los que conllevaba la aplicación de la Ley 2440. Las instituciones psiquiátricas no solo son malas, sino que son carísimas para dar un servicio paupérrimo, indigno e inútil.
En esos años (95 al 97 aproximadamente) se discutió seriamente en algunas reuniones la posibilidad de crear apoyos a la salud mental provincial por fuera de las estructuras del estado, como una suerte de ONG. Fueron tiempos de andar entre los ruidosos éxitos del proyecto desmanicomializador como entre la envidia y los recelos que provocaba la figura del Dr. Cohen en la dirigencia provincial. Tiempo que termina cuando Hugo debe pedir licencia para realizar estudios en España, dejando en el cargo al referente del servicio de Choele Choel quien se abocó a descomprimir lo que se pudiera para permitir la supervivencia de la ley 2440.
El ocasional alejamiento tuvo un efecto positivo, pero efímero. No solo había críticas a salud mental centrada en Cohen, algo personal, sino que todo el país se desbarrancaba en el agujero neoliberal. Era ya mucho pedir a los servicios que elaboraran estrategias de inclusión social para una masa cada vez mayor de marginados. Los trabajadores comenzaron a pensar prioritariamente en proteger su fuente laboral. El entusiasmo se enfrió y solo había caras de preocupación en las reuniones provinciales, acompañadas de relatos y teorías de corte persecutorio que poco bien hacían.
Así las cosas, en el año 2000 Hugo dejó la jefatura del departamento de salud mental, puesto que había ocupado casi 15 años. La decisión fue tomada con dolor y aceptada con resignación y pena por la mayor parte de los equipos. Algunos le reprocharon este supuesto abandono. Pero hubo que aceptarlo: un ciclo extraordinario llegaba a su fin, más allá de las decisiones personales. Otro momento comenzaba.
EL LUSTRO INFAME NACIONAL (2000-2005)
Los tiempos que ponemos son subjetivos. Alguien puede decir que antes del 2000 las cosas ya se notaban obscuras o también que después del 2003 ya empezaban a aclarar. Pero sigamos.
La indudable autoridad moral del Dr. Hugo Cohen le permitió sugerir a la persona que lo sucediera. La elección recayó en un profesional que se había desempeñado en uno de los tantos servicios pequeños de la provincia, en donde la impronta desmanicomializadora había calado más hondo. Era joven, no pertenecía al grupo histórico del proyecto, pero su asunción fue saludada con gran beneplácito por todos los equipos. Sería acompañado por uno de los referentes con más trayectoria y de la más íntima confianza del Dr. Cohen.
“Los muchachos”, como todos los llamaban, tuvieron una dura tarea que enfrentar. El clima social y político no solo era desfavorable, era destructor. El desafío era mantener la llama prendida hasta que calmara el temporal. Muchos, en muchos servicios, contribuyeron al esfuerzo al no ignorar las dificultades a vencer. Pero a veces la voluntad no alcanza. Lo más profundo de la crisis siempre estaba por venir. El terrible ´95 solo fue un ensayo de lo que vino después. El hundimiento social de esos años iba arrojando a la marginalidad a millones de personas. Y esto produjo un estallido en la salud mental de los habitantes de este país. Así, la palabra de moda pronunciada por los trabajadores fue “desbordado”. Todos los servicios sociales colapsaron y la salud mental se sintió situada en el frente del combate, en la primera trinchera del cataclismo social más grave de nuestra historia reciente. La fuerza, creatividad, el empuje, y las ganas de los equipos se fue apagando.
Lógicamente todo esto fue aprovechado por las fuerzas más reaccionarias que se mantenían latentes. En varias localidades donde habían subsistido profesionales que nunca aceptaron la desmanicomialización, se empezó a observar esfuerzos por destruir el proyecto. Y se sumaron otros, a veces por falta de conocimiento profundo del proyecto desmanicomializador, por motivos personales o en algunos pocos casos por razones ideológicas.
Aunque en esos años obscuros no lograron dañar nada importante, su accionar corrosivo fue continuo y hasta me atrevería a decir que aún hoy siguen presente sus efectos en la estructura de salud mental.
Nadie elige los tiempos que le toca vivir y ningún general tiene el ejército que desea al dar una batalla. Por eso es el ejemplo y la actitud frente a la adversidad lo que suele marcar la suerte de los verdaderos líderes. Lamentablemente los directivos de salud pública y de salud mental no presentaron en esos años, de manera clara, esa capacidad requerida para enfrentar las horas sombrías.
En vez de adoptarse una política seria, comprensiva de la situación, de acompañamiento a los que se comprometían en luchas a favor de la desmanicomialización, se observó en las autoridades una actitud complaciente. Como que lo logrado, por ser mejor que lo existente en otros lados, era suficiente para orgullecernos.
Junto a eso, quizás por una leve soberbia o por un “dormirse en los laureles”, o auto victimizarse, muchos alegaron que la finalidad no cumplida era “culpa” de otros. Que los defectos y fallas que se observaban en los Servicios eran causados por envidias o por oscuros y ajenos intereses. Y aunque un poco de todo eso pudo haber, no fue bueno el discurso resultante: “no nos quieren, pero somos los mejores”. Esa era la idea circulante en esas épocas; claramente expresada o actuada con disimulo. Un freno para la búsqueda de soluciones apelando a la creatividad.
Esta justificativa fue tomando cuerpo. Y cuando prendía en algún equipo, operaba para el programa como un letal veneno. Posiblemente haya sido tranquilizador para algunos darse tales excusas, echar la culpa a otros, suponerlos envidiosos, pero sea lo que sea, esta actitud aisló políticamente al proyecto. Y alejó a sus técnicos de la gente marginal y excluida. Se perdieron innecesariamente valiosos aliados mientras se mantenían los viejos enemigos.
Pensar que somos los mejores y que los demás solo nos quieren destruir por envidia u otra razón, no es el mejor camino para que los trabajadores de salud mental de Río Negro crecieran como grupo humano. Y si a esto le sumamos los proyectos personales de “salvarse uno”, “ver como permanecer” en la catástrofe socio-cultural que se vivía, nos podemos dar una idea del riesgo que hubo de hacer naufragar a la desmanicomialización.
Para el año 2001, el desánimo se hacía evidente y cada vez mayor. Las reuniones provinciales se transformaron en una mueca, una triste caricatura de lo que habían sido. Solo era un espacio de catarsis y de manifestación de rencores varios. Todo reflejo de la atención que se empezaba a dar en los hospitales.
En esos años comenzó a arriarse una de las banderas más preciadas del proyecto: la atención de todos los usuarios en los servicios públicos de la provincia. Las derivaciones a clínicas privadas y fuera de Río Negro pasaron de ser una dolorosa excepción a un mero trámite burocrático. Esto fue especialmente notable con las problemáticas ligadas a las adicciones. Y lo que debió ser un pequeño arroyo se transformó en un aluvión, que también incluyó a los usuarios símbolos del proyecto: los usuarios psicóticos. Los lazos de solidaridad entre servicios se rompieron. Fue el reino del “que cada cual se las arregle como pueda”.
Una sorda indiferencia se apoderó de algunos equipos. Hubo técnicos que emigraron a otros destinos laborales. La desmanicomialización, a algunos, comenzó a defraudar. Tal vez lo peor fue constatar que dentro de los hospitales ya no éramos una excepción, sino que nos cabían todas las generales de la ley. Y todo esto abrió, porque no puede darse de otra manera, una grieta entre los que conducían y los conducidos. La amistosa confraternidad, el espíritu democrático, los sanos debates dados en el inicio del programa en las reuniones provinciales, dejaron paso a la indiferencia, a servicios que dejaron de concurrir a las asambleas provinciales. Empezó a predominar el descompromiso.
Bien decían los antiguos romanos que lo que nunca debe perderse es la fe pública, la confianza de los que trabajan en sus líderes. Y eso precisamente fue lo que en este lustro desgraciado se fue deshaciendo, independientemente de las intenciones de aquellos que conducían. “Los muchachos” dejaron de ser sentidos por algunos servicios como conductores de un proyecto común. Y hasta algunos de los líderes históricos abandonaron su creatividad para transformarse en una suerte de arcontados, o de miembros de un consejo de ancianos o de notables que solo recordaban con sus presencias los viejos tiempos.
Se aquietó, en muchos servicios, la creatividad. Parecía que nadie se atreviera a plantar y llevar a cabo los urgentes cambios requeridos ante la debacle producida por el neoliberalismo. No se intentaba ni debatir nuevas respuestas ante los nuevos y grandes desafíos del momento. El incesante goteo de casos mal atendidos que ya venía habiendo se transformó en un torrente. Los “turnos”, costumbre medica que debería desterrarse de salud mental comunitaria, cerraron aún más el acceso de los marginados a su atención.
Hubo algunas, escasas, iniciativas en esos años que fueron duramente combatidas por algunos sectores. Por ejemplo, en el año 2001 se inauguró en una ciudad un dispositivo destinado a alojar y atender a personas con sufrimiento mental a cargo del poder judicial (art. 12 de la ley 2440), es decir, personas que habían cometido un delito en estado de alienación. Para ello, se había previsto el ingreso de operadores de salud mental. La oposición a la iniciativa fue feroz y el apoyo de las autoridades de salud mental fue mínimo. Las críticas sostenían que estaban “desbordados” y que no se podía atender a nuevos (a esos) pacientes. Situaciones como estas se repetían en otros lados. Los Servicios se cerraron sobre sí mismos en un intento de auto protegerse. Defensa paranoide le dicen. Y una multitud de marginados que esperaban respuestas de Salud Mental quedaron expectantes, como voces no escuchadas que ponían en severa tela de juicio a todo el proyecto de la ley 2440. Pero todavía no estaba dicha la última palabra.
UNA SEGUNDA OPORTUNIDAD (2005-2007)
Con el cambio de gobierno nacional y provincial en el año 2003 hubo una sensación de aire fresco, de un nuevo renacer desde las cenizas. Lo peor de la crisis nacional había pasado y había llegado la hora de barajar y dar de nuevo.
Las nuevas autoridades sanitarias comenzaron lentamente a reconstruir el área. Observaron todas y cada una de las direcciones, evaluando los caminos a seguir. Al llegar a Salud Mental lo que vieron no les gustó para nada. Una conducción desgastada, burocratizada, que no encontraba un modo de hacer que coincidiera con el necesario compromiso con las tareas que suponía debía tenerse, y con un discurso enancado en aquello de “somos los mejores en Argentina”, cercado por ideas conspirativas que explicaban el déficit que se hacía notorio. Todo muy poco prometedor.
La tradicional jefatura de departamento era un escalón burocrático con poco poder de decisión, escondido en la maraña sanitaria. El Dr. Cohen había preferido ese lugar en la estructura sanitaria provincial ya que lo ponía a salvo de los cambios políticos, garantizando así la permanencia del proyecto. Pero la gravedad de la situación económica, social y cultural amenazaba ahora todo y solo desde una acción política podía intervenirse en el curso de los acontecimientos. Ya el viejo departamento, que siempre había sido una pequeñísima oficina enmascarada donde Hugo recibía a todos los que quisieran verlo en cualquier momento, también estaba en crisis y en lista. Se temía una lisis de ella, afectando a la desmanicomialización.
La Ministra de Salud decidió convocar a José Schiappa Pietra, Pepe para todos, para que ocupe, ya no la oficina de un departamento de salud, sino una nueva dirección provincial de salud mental. La noticia fue un baldazo de agua fría para algunos que conocían sus ideas. Parecían ignorar la naturaleza profundamente humana de Pepe. Este profesional, venido de Santa Fe en 1978, fue uno de los que ya trabajaban en la provincia cuando el Dr. Cohen fue elegido jefe de Dpto. Inmediatamente se unió al proyecto y fue uno de sus sostenes en la ciudad de General Roca. Su capacidad de trabajo, compromiso, inteligencia, infinita bondad, hicieron de Pepe uno de los grandes referentes de la salud mental rionegrina. Su designación en ese puesto era inobjetable. Pero él no venía a “permanecer” en una crisis sino a cambiar las cosas. Venía a hacer cosas, y si no podía hacerlas, se iría.
Su bandera de trabajo fue “entrar a los servicios” con el objeto de reformular las prácticas y poder enfrentar los desafíos que se habían acumulado en el tiempo. Para eso debía servir el cargo político. Ya no podía esperarse más para trabajar con la violencia familiar, las adicciones, la marginación social, las conductas violentas y todas las caras de la miseria humana que nos dejó la segunda década infame. Pepe propuso a todos los servicios unos “lineamientos” que abrían un espacio serio de discusión para las prácticas. Su objetivo era readecuarlos a los desafíos que había que enfrentar. La reacción no pudo ser peor en algunos, lamentablemente importantes por la cantidad de población que tenían a cargo. ¿Cómo van a cuestionar nuestro trabajo? ¿Encima que estamos “desbordados” tenemos que cambiar? ¿Si somos casi los mejores del país, por qué cambiar? Esta fue la bandera que explícita o implícita enarboló cierta “reunión de auto-convocadas” del año 2006, donde muchos, paradójicamente liderados por algunos trabajadores que eran los que mejor hacían las cosas, salieron con los botines de punta (expresión futbolera).
Pepe no se sorprendió, sabía perfectamente que a nadie le gusta que le digan que tiene que cambiar. Todo cambio es doloroso, aunque beneficie luego al que lo lleve adelante. Y supo entonces que el camino a recorrer, si quería ser honesto consigo mismo y con sus compañeros de siempre, implicaba generar espacios alternativos para los tratamientos y nuevas maneras de resolver los graves problemas que trajo la marginación.
Pepe recorrió toda la provincia hablando con todos y cada uno de los servicios, explicándoles las necesidades de la gente y la urgencia en cambiar la modalidad de trabajo. Los diálogos fueron especialmente intensos con los Servicios de las ciudades mayores. Intensos, desagradables y como supone el lector, infructuosos.
De todos modos, cosas se conseguían. Como ejemplo de lo logrado digamos que, en una de esas ciudades mayores, a pesar de la oposición a “cambiar”, el Gobernador de la provincia destinó un complejo de casas en uno de los barrios marginales de la ciudad para su uso en salud mental. Y se invirtió una suma apreciable de dinero en refaccionarlas como dispositivo comunitario (algo apreciable si se tiene en cuenta lo que habitualmente se destina para salud mental).
Pero las reacciones de muchos miembros de los equipos fueron de rechazo total a la iniciativa de cambio. A pesar de que decían entender la necesidad de la gente.
Esta actitud, que no puede endilgarse a un solo equipo, según mi entender, era por esa época algo generalizado venido como herencia de los terribles años pasados. Los trabajadores decían estar agotados, no querer saber nada de “nuevos desafíos”, “reformas” o “nuevos modos o métodos de trabajo”. Era una actitud a atender, respetable, porque muchos agentes habían pasado por el “burn out”, el quemarse en una constante exposición a los dramas generados en los años anteriores. Era como querer que un grupo de tullidos atendiera a una multitud de rengos.
Entrar a los servicios, se descubrió, requiere más que el poder que pueda tener una dirección de salud mental. Es algo a hacer con cargo de secretario de estado, con aval de ministro y gobernador. Es algo que algún día habrá que hacerse.
Más no se acabó en esta política de “entrar a los servicios” la gestión de Pepe. También en esos años se establecieron fuertes lazos de cooperación con la secretaria de promoción familiar, liderada por la Lic. Maite Spina. El encuentro de ambos funcionarios no pudo ser más feliz, una corriente de mutua simpatía y respeto profesional unió a estas personas en el momento en que más lo necesitaba la provincia.
Se realizó en mayo de 2006, en el colegio Don Bosco de Viedma, la presentación conjunta de un marco de cooperación entre ambos ministerios (salud y familia), invitándose a todos los efectores de salud mental y de promoción familiar de la provincia. Era la primera vez que había algo así. Un intento de coordinar tareas y, porque no decirlo, superar desconfianza y enemistades sembradas en años. Tampoco esta reunión generó mucho entusiasmo. Quizás no se explicitó bien el objetivo de la misma o la actitud resistente del sistema era muy fuerte para que de ella surgieran acuerdos de trabajo intersectorial. Estaban desbordados.
Pero no todo quedó en un mero intercambio ministerial de ideas, sino que se dieron pasos hacia uno de los proyectos más innovadores de los últimos años. El proyecto ECIS (Espacio Comunitario de Integración Social), destinado a los adolescentes en situación de riesgo social. Este proyecto surgió de la integración de esfuerzos de la Nación, (que aporto materiales didácticos, capacitación y monitoreo en los primeros tiempos); Ministerio de salud, que aportó profesionales; Ministerio de Familia, que sumó Operadores; y los municipios que ofrecieron espacios físicos para que se abrieran esos ECIS en Allen, Ingeniero Huergo, Villa Regina, Catriel, Lamarque, San Antonio Oeste, Río Colorado e Ingeniero Jacobacci. Hasta hoy no hubo proyecto más ambicioso.
Durante esos años 2007 y 2008 se trabajó coherentemente con la población que concurría a los ECIS. El resultado no pudo ser mejor. Estos dispositivos convocaban a los jóvenes en riesgo social a asistir (visitar) a talleres de música, deportes, apoyo escolar, oficios y cualquier inquietud que los mismos adolescentes propusieran. A partir de ese contacto, un equipo interdisciplinario compuesto de profesionales y operadores se acercó a esos jóvenes para escucharlos y acompañarlos en sus vidas atravesadas por el dolor y la marginación social.
Todo aquello que Pepe había generado en el instituto Nuestra Casa en 1992, sirvió de base teórica para el proyecto, reforzado por los aportes del Lic. Alfredo Carballeda, quien visitó varias veces la provincia para acompañar el proceso. Este saber teórico fue llevado a la práctica desde el Ministerio Asuntos Sociales por la gestión de Maite Spina y la profesora Alejandra Buyayisqui, quien estuvo, nominalmente a cargo del proyecto ECIS, hasta el 2011.
Otra línea de trabajo durante la gestión de Pepe fue la recuperación del Instituto Nuestra Casa. Por ese entonces, en la disputa de 20 años por ese dispositivo, el control de ese primer dispositivo de salud mental de la provincia había quedado en manos de gente muy ligada al trabajo meramente hospitalario (trabajos en guardia, consultorios y en sala de internación). Con dependencia del hospital, eso traía efectos: la cantidad y calidad del trabajo de inclusión social perdió peso notablemente.
En un primer momento, se intentó retomar la senda que marca la desmanicomialización como política provincial, reemplazando al jefe de servicio por un profesional comprometido con los lineamientos de la ley. El director del hospital se opuso, prefiriendo “proteger” (¿) a los profesionales de su Servicio de salud mental. Parece mentira, pero un “gran jefazo” no se dio cuenta que, atendiendo a loables sentimientos de pertenencias grupales, se dejaba de lado la política de salud mental. Finalmente, se acordó separar nuevamente al instituto Nuestra Casa del Hospital y ponerlo bajo la órbita de la zona Sanitaria, decisión que permitió al instituto recuperar su estilo de trabajo, uno acorde a la finalidad de inclusión social.
A pesar de los avances logrados en la generación de los ECIS y en la recuperación del Instituto Nuestra Casa, en diseñar otro dispositivo de inclusión social en una ciudad importante de Río Negro y en dotar a muchos servicios de personal necesario, el desafío central de la gestión de Pepe estaba empantanado. El triste legado del neoliberalismo, acompañado por varios años de gestiones burocratizadas, hizo su efecto. Nadie quería cambiar, nadie quería enfrentar los nuevos desafíos, muy pocos colaboraron con promoción familiar. Pepe no los culpó, siempre los entendió, pero también supo que su gestión no tenía razón de ser. Como dije, él había ido a Viedma a cambiar las cosas. Si no se quería, no podía motivar y persuadir para un cambio o no sabía cómo encontrar acompañantes, su decisión primera era volver al llano. Los “anti” se frotaron las manos, habían zafado. Y esperarían, como creo que esperan, hasta algún día cuando alguien con “sus ideas” ocupe esa silla en el viejo departamento ahora declarado Dirección (esto de la silla es literal).
Haciendo honor a lo que es, Pepe volvió a lo que antes hacía. Inicialmente pidió el pase al Servicio de San Antonio Oeste y finalmente volvió a Lamarque, donde vive, rodeado del respeto y cariño de sus compañeros, vecinos y familiares. Años más tarde, en 2014, recibió un merecidísimo reconocimiento y aplausos de todos los servicios de Salud Mental de la provincia. Pero en 2007 y volviendo a esta historia, la segunda oportunidad había terminado.
LA REACCIÓN DE LA MODERACIÓN 2007-2011
Luego de una muy breve gestión del histórico referente del El Bolsón Dra. Analía Broide, brillante por donde se la mire, todos los servicios acordaron que la persona que debía continuar al frente de la dirección de salud mental era la jefa del servicio de una de las grandes ciudades de Rio Negro. El acuerdo fue unánime y aprobado por las autoridades sanitarias. Como en las anteriores oportunidades de recambio anteriores, una expectativa muy positiva se había generado en torno a esta profesional de larga trayectoria en el proyecto.
Históricamente, se había mantenido entre todos los miembros de los equipos de Salud Mental una cierta cordialidad, un respeto a las diferencias y un cuidado por la unidad que había mantenido fuerte y cohesionada a la entidad provincial desmanicomializadora. Si bien había diferencias políticas o personales, las mismas se habían tratado de limar en pro de un destino común. Y esto había sido especialmente notable con Pepe, quien había conservado en su gestión a “los muchachos”.
Como en ciertos Servicios había espíritu de revancha, esa estrategia de conducción permitió que se pudieran disminuir logros del periodo anterior. Los acuerdos con promoción familiar fueron suprimidos inmediatamente. Y la descalificación al trabajo de los técnicos de otros sectores volvió a ser la marca que caracterizó el discurso de algunos grupos de técnicos en salud mental. Ese espíritu de creerse mejores, apropiarse de lo hecho por los fundadores de la desmanicomialización en los años heroicos, se transformó en algo generalizado. Y por supuesto nada de autocrítica ante el modo de trabajar de los servicios, nada de revisar las metodologías, nada de apertura a otros sectores del estado; salud mental siempre tuvo razón, siempre estuvimos en el camino correcto, nadie sabe más que nosotros. Lamentablemente, este camino fue apoyado desde el Ministerio de Salud por funcionarios que habían ejercido anteriormente el cargo de directores de Hospitales y que por eso tenían buenas relaciones personales con los que ahora estaban a cargo de los Servicios de Salud Mental.
Al Instituto Nuestra Casa volvieron a circular ideas propias de los sectores resistentes a cambios en la modalidad terapéutica. Y como poca simpatía tenían algunos funcionarios ministeriales hacia la segunda oportunidad, fue fácil anular en ese dispositivo lo que anteriormente se había conseguido. Obviamente esa entidad volvió a la órbita del hospital, acabando con la primavera de los años anteriores, algo publicitado como la resolución del largo conflicto habido en torno a ese desdichado dispositivo. Aren Cartago.
Algo similar sucedió en el servicio de S.M de Bariloche, en donde el notable emprendimiento de “Camino Abierto” fue dejado aparte de la política local de salud de su hospital general. Una de las mejores cosas que tiene la Salud Mental en Río Negro es poco conocida por muchos trabajadores del resto de la provincia. Este dispositivo ofrece un espacio de arte e integración social a los usuarios menos favorecidos, consiguiendo notables mejoras en sus tratamientos y una presencia destacable en la comunidad, luchando contra los prejuicios sociales y la marginación que siempre acompañan a la locura.
El modelo fue el modo de funcionar del Servicio de alguna ciudad grande, donde menos habían prendido los modos desmanicomializadores de hacer las cosas. Aquella discusión entre servicios hospitalarios resistentes y dispositivos extra hospitalarios que ofrecieran modos alternativos a las clásicas terapéuticas, se resolvió por la primera opción. El trabajo intrahospitalario en consultorio gano el modo. Y con eso se acalló la importancia de las alternativas técnicas que empezaban a brotar en salud mental, en el instituto Nuestra Casa y Camino Abierto, por ejemplo.
Destino similar corrieron los ECIS. Se retiró todo apoyo al proyecto, incumpliendo los compromisos asumidos desde la dirección de salud mental y el Ministerio de salud. Se boicotearon los ingresos de profesionales para esos equipos, utilizando como excusa los celos que había provocado en los servicios el accionar de estos nuevos dispositivos en las áreas programas de salud.
Los equipos ECIS perdieron todo contacto con salud mental, quedando bajo la órbita de Promoción Familiar. Toda la problemática de violencia y marginalidad juvenil, adicciones, etc., que los Servicios pudieron haber trasladado para su atención a esos dispositivos, quedó en la nada. Una visión mezquina de la política sanitaria hizo perder al proyecto desmanicomializador una amplia rama de trabajo fructífero que hubiera beneficiado a los jóvenes de la provincia.
Más las cosas no terminaron aquí. Lo peor fue la indiferencia reinante en los equipos ante tal situación. Y la pérdida de entusiasmo de los años heroicos se volvió especialmente visible en las reuniones de equipo. Pero siempre se puede estar peor.
EL DILUVIO 2011-2015
Todavía faltaba descender algunos escalones. Siempre se temió un cambio de gobierno, un giro en el signo político del estado provincial. Durante 28 años fue la Unión Cívica Radical el partido gobernante. Con sus altas y sus bajas el proyecto siempre había sido apoyado, a veces con convicción y a veces a regañadientes. Algunos se sentían incómodos por el hecho de que un partido al que suponían poco revolucionario hubiera sostenido este modelo durante tanto tiempo y resistiendo todas las críticas que le tiraron. Pero así son las cosas. Como alguien dijo, la única verdad es la realidad.
El advenimiento del peronismo al gobierno era una posibilidad que muchos temían, no por las características específicas de este movimiento sino por la actitud que podría tomar frente a un sistema heredado del gobierno anterior. Ya sabíamos internamente y en grado menos, lo que una actitud revanchista podía generar. Por lo tanto, el año 2011 vino cargado de expectativas.
El regreso de “los muchachos” al sillón de Hugo Cohen fue recibido con una sensación ambivalente. Por un lado, el alivio de saber que, a pesar de todo, eran “de los nuestros”. Sin embargo, el recuerdo del lustro infame estaba todavía presente, aunque a ellos no se les pudiera achacar el contexto sociocultural en que debieron moverse.
La memoria histórica, por lo menos en Argentina, tiene una flacura impresionante. El recuerdo de lo pasado en los 90 se fue disolviendo en una nueva mayoría de jóvenes técnicos y profesionales de salud mental que había ingresado a la provincia hacía pocos años y no habían vivido gestiones anteriores. Un lento pero persistente cambio generacional se había producido. Muy pocos recordaban o habían vivido los años heroicos, sea por su edad o porque el ámbito privilegiado de encuentro que eran las reuniones provinciales, prácticamente habían desaparecido.
Como todo gobierno tiene derecho a poner de funcionario a gente de su confianza y dar una oportunidad a aquellos que estaban en las segundas o terceras filas, cambios políticos en la alianza que era el gobierno actuaron para una nueva sucesión. “Los muchachos” volvieron a irse. Y llegó alguien prácticamente desconocido para el resto de los servicios provinciales. A pesar de su edad (ya peinaba canas) casi nunca había participado en las reuniones provinciales ni se conocía su voz. Era miembro marginal del equipo de salud mental de Viedma y había pasado desapercibido muchos años. A veces es bueno dar oportunidades a aquellos que no las tuvieron, sea por experiencia o por sus opciones políticas, pero este no tenía el carisma de Hugo, o la trayectoria intelectual y el respeto que se le tenía a Pepe. Había que ver.
Lamentablemente, según mi opinión, la elección no fue feliz. Y esta oportunidad de cambio se desaprovechó. Sea cual sea la evaluación de su gestión, queda la impresión de que algo deseado no se pudo con él concretar. Quizás el mal mayor fue que los conflictos políticos de la coalición gobernante se trasladaron al área de salud mental, cosa que no tenía antecedentes. Para bien o para mal salud mental tenía cierta autonomía ideológica y técnica que se respetaba.
Lamentablemente esto también se perdió. Al elegirse como director de salud mental a alguien “del pueblo” y sin demasiados antecedentes conocidos, se instauró un precedente peligroso para el proyecto: se ató ese lugar de poder, directamente, con el partido gobernante y no con las aptitudes técnicas que se requieren. Se era Director de Salud Mental no por la capacidad técnica o por su trayectoria desmanicomializadora, sino por la afinidad partidaria evaluada por el que ocasionalmente pueda ser Ministro. Sin políticas de estados consensuadas, esto será un riesgo siempre latente.
Las prevenciones que el Dr. Cohen tomaba frente a este punto, se volvieron especialmente ciertos en los últimos años.
Pero un día se cansaron de él, nadie sabe bien por qué, y como Director fue reemplazado por alguien que con buena formación profesional y habiendo sido trabajadora en varios hospitales, fue designada por los funcionarios de la política de turno.
COROLARIO.
A pesar de todo lo que el lector puede entender como critica volcada crudamente en esta historia, debe reconocerse que Río Negro sigue siendo una provincia que pudo cambiar radicalmente su sistema de salud mental. La experiencia es única e invalorable. Las discusiones, los desafíos, los amores y los odios en algunos casos han sabido fortalecer a sus actores.
Si alguien quiere aprender sobre desmanicomializar, algo es lo que nosotros, los de Río Negro, podemos decir sobre ello. Ya no es la época de la propaganda estridente sino la de ofrecer humildemente nuestro saber. En estos últimos tiempos se aprobó la ley nacional de salud mental que recoge buena parte del espíritu de la ley 2440 rionegrina. Muchas provincias están siguiendo este camino. La promocionada lucha por la integración social de estos últimos años tiene un importante antecedente en esta maravillosa tierra.
Encontrará aquí el visitante, si sabe buscar, una nueva manera de hacer las cosas, una modalidad que se abre paso frente a las adversidades.
Las revoluciones de las que muchos hablan y pocos saben son siempre dolorosas. No hay aquí héroes, simplemente personas que se pararon y le dijeron ¡basta! al maltrato, no a la marginación, no a los tratamientos inútiles y para unos pocos.
Debemos entender entonces a la desmanicomialización como una tarea en continua realización, de rectificación de procesos sociales burocráticos y de transformación constante de la organización sanitaria donde se lleva a cabo.
La desmanicomialización es una actitud ante el sufriente mental, una mirada humanista, democrática e integradora del sujeto humano. No se mide en logros o en estadísticas, se la evalúa por gestos, conductas, por su ética de trabajo en equipo, en el compromiso por el otro. Como una mística laboral.
El visitante ocasional deberá observar como es el trato que se da en Río Negro al sufriente mental, más que las cosas terapéuticas duras que le intenten mostrar.
La ley 2440 no solo es un papel escrito que ordena unas cosas y prohíbe otras. Es una herramienta para construir un mundo mejor desde el trabajo cotidiano. Allí donde vea alegría, entusiasmo, compromiso, respeto por el usuario y el compañero, allí estará la desmanicomialización marchando. A pesar de los obstáculos. A pesar de las frustraciones. A pesar de las derrotas. Quien quiera acompañarnos, deberá dejar muchas cosas en el camino. Mucho de una formación universitaria que no lo preparó para lo que se busca en Río Negro, una serie de prejuicios con respecto a la locura, a la pobreza y a la marginalidad. Incluso deberá en parte resignar el prestigio que pueden dar las prácticas “respetables” de la profesión y aun de la clase social.
Deberá prepararse para el barro y las lágrimas. No es para todos trabajar en esto, como tampoco es para todos, la vocación por el arte, la ciencia o la política. Esto no implica un espíritu elitista o sectario, sino que sencillamente trabajar para la inclusión social es algo diferente. Requiere una serie de cambios de mirada que no todos pueden realizar. Hay que involucrarse, algo que muchos no quieren o pueden en ciertos momentos de sus vidas, sin por eso desmerecerlos como personas.
Quien vea que este no es camino para él, será siempre igual nuestro amigo. Aunque no sea compañero de trabajo. Porque el ejercicio de esta modalidad implica una actitud que no puede exigirse a quien no quiera asumirla.
He aquí nuestra historia, espero que le sirva al lector para entender esta maravillosa experiencia que ya lleva treinta años. –
Enlaces relacionados:
Hugo Cohen, La desmanicomialización: Crónica de la reforma del Sistema de Salud Mental en Río Negro (PDF) https://lugareditorial.com.ar/descargas/libros/978-950-892-425-4.pdf
Ley de Salud Mental 2440: https://salud.rionegro.gov.ar/biblioteca/documentos/salud_mental/Ley%20N%202440%20Salud%20Mental%20Rio%20Negro.pdf
