El impacto de la CUS sobre la salud mental


 

LA CUS Y EL DERECHO A LA SALUD MENTAL[1]

Introducción

La Argentina está iniciando un ciclo político que pretende poner en discusión el conjunto de reglas e instituciones a través de las cuales, en las últimas décadas, y con distinta suerte, el estado ha intentado garantizar los derechos sociales a los ciudadanos.

Reforma laboral, reforma previsional, reforma fiscal, reforma educativa y reforma sanitaria son los envases al interior de los cuales se esconden el conjunto de ideas y nuevas instituciones que, al decir de sus proponentes, deberían servir para articular los consensos de largo plazo necesarios para redefinir la relación entre estado y ciudadanos en materia social de manera sustentable. Sustentabilidad que, en este marco, implicaría que la garantía de derechos sociales no colisione con la competitividad y productividad de la economía.

Es en torno a esta tensión entre derechos y competitividad económica  que debe pensarse la aparición de la Cobertura Universal de Salud (CUS) como idea rectora del proceso de reforma sanitaria que el actual gobierno nacional le está proponiendo al conjunto de actores del campo de la salud y a la sociedad en general.

Así, el sistema de salud en Argentina, tal cual quedó conformado desde mediados de la década del 60, se ha caracterizado por su fragmentación, la falta de coordinación, la debilidad regulatoria estatal, el sub-financiamiento público, su sesgo corporativo, la irracionalidad en la incorporación de nuevas tecnologías y la desproporción entre recursos invertidos y resultados sanitarios obtenidos, todo lo cual, terminó consolidando enormes asimetrías sociales y regionales y marcadas desigualdades en el nivel de garantía del derecho a la salud.

Este diagnóstico, que cuenta con un enorme nivel de consenso entre los actores más relevantes del campo, ha intentado ser abordado, por los diversos gobiernos en los últimos cuarenta años, desde diferentes paradigmas pero siempre con resultados más que decepcionantes. Políticas de orientación fuertemente estatista (Sistema Nacional Integrado de Salud en la década del 70), como otras de carácter “market friendly” (desregulación de Obras Sociales en los 90) fueron incapaces de torcer el rumbo de nuestro sistema de salud en un sentido más igualitario. Pero, además, no sólo fracasaron en sus objetivos reformistas, sino que, también, terminaron potenciando muchos de sus aspectos más cuestionables.

Los diversos gobiernos no lograron generar los necesarios consensos de largo plazo ni construir las capacidades técnicas y políticas imprescindibles para impulsar y sostener un proceso de transformaciones que enfrente las complejidades del campo de la salud. Complejidades dadas por la magnitud y poderes relativos de los actores que constituyen este campo, los intereses en conflicto, la cantidad de recursos económicos en disputa (según cálculos recientes 9% del PBI), la proporción de la población económicamente activa que trabaja al interior del mismo, la influencia creciente de los procesos de modernización tecnológica y los cambios en las preferencias, aspiraciones y patrones de consumo de la sociedad en torno a la salud.

Frente a este escenario, recientemente, el gobierno nacional ha explicitado que la CUS marca su hoja de ruta en materia de reformas de nuestro sistema sanitario. Esta no es más que la estrategia sanitaria que vienen impulsando los organismos sanitarios internacionales (OMS – OPS) desde, por lo menos, 2005, pero que se transforma en el eje central de la estrategia de reformas para la región a partir del 53° Consejo Directivo y 66° Sesión del Comité Regional de la OMS para las Américas en Octubre de 2014.

La CUS implica, más allá de sus propósitos y objetivos bien intencionados, un importante rediseño institucional que, según los organismos defensores de la propuesta, es lo que permitiría alcanzar la cobertura universal y posibilitaría garantizar la accesibilidad en salud de manera equitativa. Los organismos internacionales señalan que, no existen recetas únicas para implementar la CUS, sino, por el contrario, cada país deberá construir su propio camino a partir de las características del contexto local.

En nuestro país quedaron plasmadas, en el Decreto de Necesidad y Urgencias 908/16,  las características particulares que asumiría la CUS en Argentina y la manera como se financiaría el inicio de su proceso de implementación.

Ahora bien, y en función de la preocupación central del presente trabajo, la CUS aparece de manera simultánea al proceso de implementación de la nueva normativa en materia de salud mental en Argentina. Por lo cual, se hace necesario preguntarnos sobre la compatibilidad o no de ambos procesos, sus tensiones y contradicciones.

Es decir, las páginas que siguen nos servirán para desarrollar los rasgos más sobresalientes que tendría la CUS en nuestro país, así como, las posibilidades de que éstos se ajusten a los estándares del Enfoque de Derechos Humanos y a los presupuestos básicos de las nuevas políticas de salud mental. Intentaremos reflexionar sobre si el proceso de desmanicomialización y transformación de prácticas en salud mental que con muchas dificultades viene llevándose adelante desde 2010 corre el riesgo de ser alterado, obstaculizado o, directamente, suspendido en el contexto de implementación de la reforma sanitaria propuesta.

 

¿Qué es la CUS?

 La propuesta de la CUS aparece mencionada en diversos documentos institucionales de OMS – OPS anteriores al 2014[2], pero es en ese año durante el 53° Consejo Directivo y 66° Sesión del Comité Regional de la OMS para las Américas cuando la misma se convierte en el eje de las propuestas de reforma sanitaria destinadas a, según se expresa en el citado documento, lograr de manera universal la garantía del derecho a la salud y terminar con las inequidades.

El documento se inicia con un diagnóstico lapidario sobre la situación de los sistemas de salud en la región que vendrían a ser resueltos por la CUS.

Se señala entre otras cosas: la existencia de indicadores sanitarios no satisfactorios, patrones epidemiológicos complejos, falta de acceso, segmentación y fragmentación por debilidad regulatoria, modelo de atención a demanda y episódico y baja capacidad resolutiva y limitada articulación del primer nivel de atención.

Además, se marcan los profundos desequilibrios y brechas en la disponibilidad, distribución, composición, competencia y productividad de los recursos humanos de salud, que se acentúan en el primer nivel de atención, y que el acceso y uso racional de medicamentos y otras tecnologías de salud seguras, eficaces y de calidad, así como el respeto de la medicina tradicional, continúan siendo un reto para la mayoría de los países de la Región.

Finalmente, se afirma que el financiamiento es escaso e ineficiente su uso  y que existe falta de coordinación eficaz con otros sectores y capacidad de liderazgo para la ejecución de iniciativas intersectoriales que aborden los determinantes sociales de la salud[3].

El texto pone un marcado énfasis en los problemas de financiamiento que han motivado el incremento de los “pagos de bolsillo” en el sector. Estos pagos, según la OMS, se habrían convertido en un factor clave de empobrecimiento (“salud empobrecedora”) para amplios sectores sociales de la región que tendrían que afrontar de manera habitual estos “pagos de bolsillo” o de manera excepcional en eventos “catastróficos”. La CUS debería, principalmente, ser un nuevo marco de reglas de juego sectoriales que sirvan para resolver este problema.

Así, la OMS define el acceso universal como la ausencia de barreras de tipo geográfico, económico, sociocultural, de organización o de género, lo que posibilitaría que todas las personas utilicen servicios integrales de salud, determinados a nivel nacional, de manera equitativa.

La cobertura de salud se define, a su vez, como la capacidad del sistema de salud para responder a las necesidades de la población, lo cual incluye la disponibilidad de infraestructura, recursos humanos, tecnologías de la salud (incluyendo medicamentos) y financiamiento. La cobertura universal de salud implica que los mecanismos de organización y financiación son suficientes para cubrir a toda la población.

El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud implican que todas las personas y las comunidades tengan acceso, sin discriminación alguna, a servicios integrales de salud, adecuados, oportunos, de calidad, determinados a nivel nacional, de acuerdo con las necesidades, así como a medicamentos de calidad, seguros, eficaces y asequibles, a la vez que se asegura que el uso de esos servicios no expone a los usuarios a dificultades financieras, en particular los grupos en situación de vulnerabilidad. Ambas requieren la definición e implementación de políticas y acciones con un enfoque multisectorial para abordar los determinantes sociales de la salud y fomentar el compromiso de toda la sociedad para promover la salud y el bienestar[4].

Por otra parte, se afirma que el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud son el fundamento de un sistema de salud equitativo. La cobertura universal se construye a partir del acceso universal, oportuno, y efectivo, a los servicios. Sin acceso universal, oportuno y efectivo, la cobertura universal se convierte en una meta inalcanzable. Ambos constituyen condiciones necesarias para lograr la salud y el bienestar.

Las estrategias de salud que aseguren el acceso oportuno y de calidad para todas las personas, en el marco del acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud, requieren solidaridad para promover y suministrar la protección financiera. Para ello es necesaria la mancomunación[5] solidaria de los fondos y avanzar hacia la eliminación del pago directo que se convierte en barrera para el acceso en el momento de la prestación de servicios[6].

En la estrategia se establecen cuatro líneas estratégicas simultáneas e interdependientes:

 

  1. a) ampliar el acceso equitativo a servicios de salud integrales, de calidad, centrados en las personas y las comunidades;
  2. b) fortalecer la rectoría y la gobernanza;
  3. c) aumentar y mejorar el financiamiento, con equidad y eficiencia, y avanzar hacia la eliminación del pago directo que se convierte en barrera para el acceso en el momento de la prestación de servicios; y
  4. d) fortalecer la coordinación multisectorial para abordar los determinantes sociales de la salud que garanticen la sostenibilidad de la cobertura universal[7].

Sin embargo, la OMS no deja de tomar sus resguardos cuando aclara que cada país tiene la capacidad de definir su plan de acción, teniendo en cuenta su contexto social, económico, político, legal, histórico y cultural, al igual que los retos actuales y futuros en materia de salud. Esto, seguramente, dicho con el fin de evitar que su propuesta sea acusada de sostener un “universalismo tecnocrático” y descontextualizado muy en boga durante los noventa por parte de los organismos financieros internacionales (BID y BM, en particular).

 

La CUS en Argentina

 A partir del espacio que le otorgan los organismos internacionales a cada uno de los países miembros para que el proceso de implementación de la CUS contemple las particularidades locales, es que se hace necesario detallar los rasgos salientes que ésta adquiere en nuestro país.

En primer lugar, debe decirse que para las actuales autoridades del Ministerio de Salud de la Argentina la CUS no aparece como un programa o proyecto específico, sino más bien como un propósito o sentido estratégico que subyace a cada uno de los programas o proyectos en ejecución. Es decir, cada uno de ellos aparece puesto al servicio del logro de la Cobertura Universal en Salud (CUS Medicamentos, CUS Médicos Comunitarios, por ejemplo). En algún sentido, la CUS aparecería, casi, como una consigna (el logo CUS aparece junto al del Ministerio en toda documentación o acto de gobierno) que atraviesa absolutamente todas las actividades que desarrolla el Ministerio de Salud; espíritu, éste, que quedó plasmado en la Resolución 475/16 del Ministerio de Salud de la Nación[8].

Ahora bien, más tarde, la CUS queda formalizada como la estrategia central de la política sanitaria nacional a partir de la sanción del Decreto de Necesidad y Urgencia (DNU) 908/16 en donde queda plasmado el acuerdo al que llega el Gobierno Nacional y la Confederación General del Trabajo (CGT) para el reparto de los fondos acumulados en el Fondo Solidario de Redistribución (FSR)[9] al 28 de julio de 2016, que no fueran oportunamente aplicados conforme la normativa vigente, deducido el monto no distribuido correspondiente al año 2015.

Del total de $30.000 millones acumulados en el fondo, llamativamente el Gobierno Nacional logra que la CGT acepte destinar alrededor de $8.000 millones del FSR al proceso de implementación de la CUS, entendiendo que las instituciones públicas necesitan un fuerte proceso de modernización con el objetivo de ponerse en sintonía con el proceso iniciado.

Estos fondos se depositarían en un Fondo Fiduciario a constituirse en el Banco de la Nación Argentina y cuya administración estaría a cargo de una Unidad Ejecutora que se conformaría para tal fin, integrada por dos representantes de la Superintendencia del Seguro de Salud (SSS), dos del Ministerio de Salud de la Nación y dos de la CGT (Resolución 99/17 de la SSS y Resolución 840 – E/17 del Ministerio de Salud de la Nación).

Estos recursos deberán servir para financiar los objetivos de la CUS expresados en el Anexo 1 del DNU mencionado:

  • Identificación, nominalización y documentación de beneficiarios de la Cobertura Universal de Salud.
  • Mejoramiento de las determinantes sociales de salud.
  • Desarrollo, equipamiento y puesta en valor de efectores públicos de salud.
  • Fortalecimiento y modernización del sector público de salud.
  • Acciones de Atención Primaria de la Salud.
  • Desarrollo y optimización de las Redes Integradas de Servicios de Salud.
  • Mejoramiento de la calidad de los servicios de salud.
  • Fortalecimiento de los recursos humanos en salud.
  • Actividades de Promoción y Protección de la salud y medicina preventiva

Al momento de su presentación a mediados de 2016, los ejes de la propuesta de la CUS implicaban una profunda transformación de nuestro sistema sanitario:

– El Estado nacional financiaría la atención de los ciudadanos sin cobertura que acudan a hospitales públicos de cualquier jurisdicción mediante el fortalecimiento de los seguros públicos provinciales ya creados en el marco de los Planes Nacer/Sumar

– Conformación de un padrón nacional (con datos públicos y privados) identificando la cobertura de cada persona

– Cobertura nominalizada donde no existan subsidios cruzados

– Creación de la Agencia Nacional de Evaluación de Tecnología que estudiará los medicamentos, productos, técnicas y procedimientos adecuados para atender cada enfermedad, con el objetivo de bajar costos y evitar sobreprecios. Se pretende evitar el “sobrediagnóstico” y “sobretratamiento” a través de la estandarización de los procedimientos en base al análisis costo efectividad de los mismos y la medicina basada en evidencias.  También será responsable de establecer las técnicas sanitarias que tendrán carácter vinculante con la justicia, lo que va a ayudar a bajar la judicialización del sistema.

– Creación de un sistema de salud mixto integrado, con competencia regulada, desde el cual se optimicen e integren los distintos subsectores para reducir la segmentación y la fragmentación del sistema sanitario

– Modernización tecnológica del Ministerio de Salud que permitiría avanzar en la nominalización de las coberturas, la historia clínica digital (HCD), la protocolización de los procesos y la integración de redes conectadas on-line. (Resolución Conjunta 3-E/2016 del Ministerio de Salud y del Ministerio de Modernización de la Nación)

 

En definitiva, el modelo de la CUS planteado para nuestro país implicaría un profundo proceso de transformación de algunas de sus tradicionales reglas de juego y la consolidación de algunas de sus tendencias previas.

La CUS pretende avanzar hacia la universalización del aseguramiento en materia sanitaria a todos los ciudadanos del país a partir de la creación de seguros públicos de salud. Así, a los seguros privados y a las obras sociales se vendría a sumar un nuevo tipo de seguro público destinado a los grupos carenciados, desocupados o trabajadores informales. El Estado estaría reconsiderando, aquí, su responsabilidad en materia sanitaria hacia los sectores carenciados limitándola a garantizar el financiamiento de su cobertura.

No es un dato menor afirmar que, el aseguramiento como manera de acceder a los servicios de salud en Argentina es una tendencia muy fuertemente arraigada en poderosos actores del campo y ocupa un lugar significativo en la cultura sanitaria de nuestra sociedad. Las Obras Sociales (seguros) han sido, y son aún hoy, consideradas, tanto por dirigentes sindicales como por parte importante de la sociedad argentina como un mecanismo de movilidad social ascendente. El mecanismo mediante el cual los trabajadores pudieron acceder, a partir de la década del 40, a la medicina de los sectores de altos ingresos. Así, la promesa de disponer de una obra social para aquellos que no la tienen (tal como presenta el gobierno a la propuesta de la CUS) es, para amplios sectores, un anhelo o una aspiración más que una amenaza.

Sin embargo, la experiencia internacional nos muestra que someter a la lógica financiera del aseguramiento la determinación del alcance del derecho a la salud puede ser un obstáculo para su efectiva realización.

A través de estos seguros, y previa definición de un nuevo PMO (Plan Médico Obligatorio) que debería universalizar el acceso a las prestaciones esenciales, todos los ciudadanos podrían elegir el prestador (público o privado) en el cual atenderse.

Esto implicaría consolidar al interior de nuestro campo la lógica de los programas de beneficios en salud o universalismo básico o de garantía explícitas, distintos nombres para designar igual tipo de política según el caso en particular[10].

En este sentido, los defensores de este tipo de programas consideran que, en la actualidad, ningún país del planeta está en condiciones de garantizar de manera plena y universal el derecho a la salud. Entendiendo por esto, financiar a todos, todo lo que la medicina y la tecnología pueden ofrecer a las personas en materia de técnicas de diagnósticos y tratamientos.

A partir de esta afirmación, los estados se ven en la disyuntiva de introducir restricciones implícitas (listas de espera, cupos, tecnología no disponible o falta de recurso humanos) o explícitas (canastas básicas de servicios con protección financiera). Por supuesto, se considera que son las segundas las que introducen racionalidad a la relación entre estado y ciudadanos en materia de garantía del derecho a la salud[11].

La presencia de un seguro para cada ciudadano permitirá nominalizar la cobertura y garantizar el acceso a un cuasi-mercado de efectores, públicos o privados, que actuando de manera integrada y cooperativa evitarán superposiciones y despilfarros.

Es evidente que la propuesta esconde un fuerte presupuesto: aquello que no pudo ser ordenado por las regulaciones estatales y el financiamiento de la oferta lo será por una nueva modalidad de financiamiento que subsidia la demanda y la creación de un cuasi-mercado de instituciones prestadoras que compiten por los diferentes grupos asegurados. Se avanzaría, así, a una modalidad de financiamiento en el sistema de salud que vincula recursos con resultados en lugar del clásico modelo de financiamiento hospitalario por presupuesto histórico.

Aseguramiento universal y  libertad de elección de los ciudadanos serían los pilares que garanticen eficiencia y calidad de las instituciones prestadoras.

Ahora bien, luego de la presentación de la CUS en los términos arriba señalados, el gobierno nacional empezó a relativizar los alcances de la política planteada entrando en el terreno de ambigüedades y contradicciones sobre los objetivos de la misma. Esto podría deberse a cierta improvisación técnica en relación a los alcances de la CUS, así como, también, a la reacción negativa de diversos actores del campo que comenzaron a denunciar que, tal como estaba planteada, la CUS era contraria a la tradición universalista en materia de derecho a la salud en Argentina.

Ejemplo de lo anterior han sido las declaraciones y presentaciones durante gran parte del año 2017 del por entonces Secretario de Promoción de la Salud, Prevención y Control de Riesgos del Ministerio de Salud de la Nación Dr. Adolfo Rubinstein[12].

En este sentido, en una presentación realizada en la Facultad de Medicina de la UBA[13], el Dr. Rubinstein acudiendo a un lenguaje técnico muy sofisticado pero en consonancia con las ideas iniciales sostuvo que “la implementación de la CUS implicaba una estrategia secuencial que prevé:

  1. Categorizar los servicios dentro de niveles de prioridad (alta, intermedia, baja) en base a criterios como: carga de enfermedad, costo efectividad, equidad, protección de riesgo financiero
  2. Comenzar la expansión de la cobertura explícita de los servicios de alta prioridad para toda la población
  3. Eliminar los pagos de bolsillo e incrementar el financiamiento prepago mandatorio para la creación de fondos de distribución de riesgos (risk pool)[14]
  4. Asegurar que los grupos más vulnerables no queden rezagados”

 

Se afirma, además, que la CUS debe apoyarse sobre estructuras preexistentes como las del Plan Nacer/Sumar, las que promovieron la creación de seguros públicos de salud en las provincias argentinas. Además, Rubinstein indica que “los servicios y programas que poseen mayor beneficio agregado en función de los costos (valor por dinero) deben ser priorizados”.

Se advierte, a su vez, que la no priorización de servicios genera “consecuencias inconvenientes tales como:

  1. Se expanden coberturas de servicios con mediana o baja prioridad antes de que los servicios de alta prioridad estén ampliamente cubiertos.
  2. Se cubren servicios muy costosos y/o con escasos beneficios respecto a alternativas más costo-efectivas.
  3. Se amplían coberturas a los grupos más aventajados (alta cobertura) antes de hacerlo con los más necesitados (baja cobertura) cuando los costos y beneficios no son muy diferentes.
  4. Se incluyen primero en la CUS los grupos con capacidad para pagar sin incluir a los trabajadores informales y a los niveles socio-económicos bajos.
  5. La CUS es focalizada solo en los pobres y para el sector público sin incluirla población asegurada, lo que resulta crítico en la contribución a los fondos mancomunados para la distribución de transferencias”.

 

En su presentación, el entonces Secretario y actual Ministro de Salud señala que, la estrategia para avanzar con la CUS se basa en:

1. Fortalecimiento e implementación de los seguros públicos provinciales apalancados en el Programa SUMAR

  1. Ampliación de líneas de cuidados y prestaciones
  2. Priorización de las líneas de cuidado y los servicios en cada una de ellas, a través de procesos deliberativos, usando criterios objetivos, explícitos y transparentes, y con participación de todos los actores relevantes, respetando el contexto local o regional.
  3. Sistemas de Información integrados e interoperables
  4. Articulación de los seguros públicos con los seguros sociales y privados (PMO)”.

 

Finalmente, se asegura que el pasaje del Sumar a la CUS implica el desarrollo de cinco componentes: “a) población identificada y definición de población a cargo, b) paquete de servicios priorizados y explicitados, c) red de prestadores y acceso garantizado, d) financiamiento por resultados e incentivos, y e) monitoreo de indicadores (cobertura, protección financiera y resultados sanitarios)”.[15]

Sin embargo, en declaraciones recientes[16],  el mismo Dr. Rubinstein relativiza muchos de sus conceptos anteriores afirmando que la CUS “no es un seguro” pero insiste en que la misma se implementará utilizando la estructura del Programa Sumar que, como ya dijimos antes, promovió la creación de seguros públicos de salud en todas las provincias argentinas.

Señala, además, que “Hoy la salud es responsabilidad de las provincias. La Nación, de manera articulada con las provincias, va a tratar de priorizar líneas de cuidado que son importantes y merecen tener una calidad uniforme a lo largo del país. Esta estrategia se va a apalancar sobre el éxito que tuvo en los últimos años el programa Sumar, ex- Nacer, sólo que se va a expandir hacia nuevas líneas de cuidado con un espectro más amplio de servicios. Y no sólo se va a hacer foco en la oferta de servicios, sino que sobre todo se va a priorizar que la población esté nominalizada, que tenga médico de cabecera y equipo de atención primaria que se haga cargo de su cuidado y de la coordinación con especialistas y hospitales. Aparte, algo que va a ser un profundo cambio es la modernización del sistema a través del fortalecimiento de los sistemas de información, que es donde entra la historia clínica electrónica, los turnos on line, etcétera”.

En cuanto a la definición de paquetes o canastas prestacionales con protección financiera Rubinstein vuelve a desandar afirmaciones previas: “lo que va a haber son líneas prioritarias de cuidado, por encima de lo que se está dando. Por ejemplo, las vinculadas con prevención del cáncer cervical, del cáncer de mama, colorrectal, de la enfermedad cardiovascular, la salud materno infantil, etcétera. Esto apunta a cerrar las brechas de inequidad que hoy existen en el diagnóstico y tratamiento de estas patologías…queremos saber cuáles son las necesidades de la gente, y por eso es tan importante identificarla como en la seguridad social, pero eso no significa que es un seguro. Quiere decir que no sólo vamos a trabajar sobre la oferta sino también sobre la demanda. Hoy los Estados nacional, provincial y municipal pagan los salarios, la infraestructura, el equipamiento, los insumos, financian la oferta. Pero no se sabe qué es lo que sale de esos input que se ponen”.

En relación a la futura Agencia Nacional de Evaluación de Tecnología (AgNET) se afirma que “Va a tener incumbencias sobre todos los servicios y prestaciones, sobre todo la incorporación de nuevas tecnologías para el sector público y la seguridad social, y eso es fundamental porque la realidad es que los recursos no son infinitos. Cuando no están definidas las políticas de cobertura, que son los subsidios que dan esos financiadores para fármacos, tratamientos, etcétera, eso implícitamente ocurre con listas de espera, procedimientos engorrosos, etcétera. Y hay que darle legitimidad social a eso, definir exactamente cómo expandimos el financiamiento para las cosas que son efectivas”[17].

En este último punto, se admite de manera indirecta que la AgNET nace con el objetivo de ajustar las prestaciones y prácticas a lo que es estrictamente financiable. Aunque el argumento está centrado en la necesidad de financiar sólo aquello cuya eficacia esté científicamente probada, la definición de “líneas prioritarias de cuidados” inevitablemente apunta a “legitimar” restricciones de financiamiento a determinadas prácticas o prestaciones y a construir un programa de “garantías explícitas” que se definiría en el marco de la AgNET.

Llegados a este punto, y en función de nuestro interés específico, se hace necesario preguntarnos cómo este novedoso diseño institucional se articularía con el actual proceso de implementación de la nueva normativa en materia de salud mental (Ley 26657). Si son procesos complementarios o, por el contrario, existirían tensiones y, hasta, contradicciones entre ambos.

 

CUS y Derecho a la Salud Mental: un conflicto en ciernes

Entre los diversos desafíos que plantea la implementación de la Ley 26657 se destaca el de retornar a un sendero de política pública en el campo de la salud de carácter universalista. La Ley implica una ruptura con la tradición “focalizadora” o “residual” en el campo de la política social, hegemónica en las últimas décadas, y a la que en los últimos años los diversos gobiernos nacionales y provinciales adhirieron con fervor.

La norma es ampliatoria de los derechos de los ciudadanos al inscribirse de manera expresa en el denominado Enfoque de Derechos Humanos[18] en el campo de las políticas públicas. Establece la garantía estatal de un derecho para todos/as los ciudadanos/as de la República Argentina. Transforma el acceso a los servicios de salud mental en un nuevo “título”, en una nueva “acreencia” que los/as ciudadanos/as del país tienen en relación al estado, por lo que convierte al mismo en “reclamable” hasta judicialmente. Una ley de tipo universalista e igualitarista que rompe, como dijimos arriba, con la tradición legislativa en la materia de los últimos años.

La Ley de Salud Mental no es un nueva Ley en la que el estado se auto-impone una obligación en relación a un grupo particular de individuos – beneficiarios. No es una Ley para los pobres, grupos vulnerables o excluidos del sistema. No es una Ley para quienes transitoriamente deben ser asistidos con parámetros mínimos mientras se promueve su reinserción en el mercado laboral, único ámbito moralmente reconocido como fuente de satisfacción de las necesidades individuales de manera permanente. Nos es una ley sólo para personas con diagnóstico psiquiátrico. Por el contrario, es una Ley que construye ciudadanía política y social.

Pero además de enmarcarse en el Enfoque de Derechos Humanos, la nueva Ley tiene dos claros ejes orientadores de la política de salud mental: desmanicomialización y atención primaria de la salud.

En relación al primer punto, esto es, las políticas de desmanicomialización es poco lo que, seguramente, se puede agregar en este ámbito. Se trata, ni más ni menos, que del reemplazo del viejo paradigma psiquiátrico manicomial, centrado en el criterio de peligrosidad e irrecuperabilidad y en la lógica tutelar, por otro, centrado en la comunidad, en la lógica de la rehabilitación e inclusión y garante de los derechos de los sujetos. Cambio que implica un enorme esfuerzo de transformación de nuestras instituciones y de revisión de prácticas y procesos de trabajo al interior de nuestro campo. Desmanicomializar no es más que abrir nuestras instituciones  a la comunidad y crear nuevos dispositivos terapéutico rehabilitadores que tengan como centro el respeto a los derechos humanos. Transformar un sistema de salud mental centrado en la institución psiquiátrica monovalente en otro en donde los servicios de salud mental se encuentran integrados a los de salud en general.

Ahora bien, como si lo anterior no fuera suficiente tarea, la Ley indica, también, la lógica sanitaria con la que debe funcionar nuestro sistema de servicios de salud mental y que debe servir para integrarlos al conjunto del sistema de salud: la estrategia de atención primaria de la salud.

Aquí, es interesante detenernos en este punto, ya que, como hemos afirmado en otras ocasiones[19], el concepto de APS es polisémico y en torno a él se han dado intensos debates, casi desde su aparición a mediados de la década del 70. En este contexto, que la Ley de Salud Mental asocie APS con Enfoque de Derechos Humanos no es un dato que pueda soslayarse[20].

Pero es este paradigma de política pública, supuesto básico de la Ley 26657, compatible con el modelo de la CUS? Lo que sigue son algunas primeras reflexiones relativas a la cuestión.

Más allá de que la CUS aparece como una estrategia sanitaria que pretendería garantizar el derecho a la salud de manera universal, en su versión argentina no aparece claramente comprometida con los estándares propios del Enfoque de Derechos Humanos en materia de derecho a la salud.

Es cierto que la propuesta de la CUS elaborada por los organismos sanitarios internacionales, así como los documentos e instrumentos legales construidos por el gobierno nacional, en donde deja ver sus ideas al respecto, se enmarcan dentro de una concepción amplia y universalista sobre el derecho a la salud. Reconocen, además, la obligación estatal de garantizar el mismo de manera igualitarista y sin discriminaciones, así como, de evitar erogaciones de bolsillo en materia sanitaria que tienen la capacidad de empobrecer a sectores importantes de nuestra sociedad. En este sentido, la CUS, al menos desde lo propositivo, no se enmarca en posiciones extremas de mercado o Neoliberales que rechacen la existencia de derechos sociales, en general, y del derecho a la salud, en particular, a ser garantizados por el estado.

En todo caso, lo que se discute es el riego cierto de que, el nuevo diseño institucional y su forma de financiamiento, terminen relativizando los postulados prescriptivos de la CUS, alejándose de la posibilidad de cumplir con los estándares internacionales en materia de derechos humanos.

 

En este sentido es posible hacer algunas puntualizaciones:

  • Interdependencia e indivisibilidad de los derechos: el enfoque de derechos humanos sostiene que la garantía de los derechos sociales por parte del estado debe darse de manera integral. Es decir, no pueden garantizarse de a uno. La CUS sostiene, también, la necesidad de una política social integral que, a través de estrategias intersectoriales, permita abordar los determinantes sociales del proceso salud enfermedad. Sin embargo, el conjunto de propuestas reformistas presentadas propician un cambio en el diseño institucional y de financiamiento, exclusivamente, del sector asistencial de la salud. Reduciéndose la CUS a un mecanismo que garantiza el financiamiento para el acceso a la asistencia sanitaria. Las consideraciones sobre el necesario abordaje de los determinantes sociales en salud o de la necesidad de otorgar relevancia a los dispositivos promocionales o preventivos quedan en el plano de lo meramente declarativo sin que se precisen las formas o modos de lograrlo.

 

  • Contenidos esenciales y progresividad: a partir de la imposibilidad fáctica que tienen los estados de garantizar el derecho a la salud de forma plena e inmediata, el enfoque de derechos propicia la definición de contenidos esenciales que deberían funcionar como un “piso” a partir del cual se asumen compromisos de ampliación gradual y progresiva de los mismos, lo que permitiría, en un plazo razonable y explicitado, alcanzar el máximo de salud posible. La propuesta de la CUS parece resignificar la idea de contenidos esenciales en una canasta básica (“líneas estratégicas prestacionales”) que funciona como un “techo” prestacional obligatorio y universal atado a las posibilidades financieras de los agentes financiadores del sistema. Nada se dice sobre la manera de garantizar acceso y financiamiento a todo aquello que queda excluido de la canasta básica establecida.

 

  • No regresividad: el principio de no regresividad establece que no puede retrocederse en el nivel alcanzado en relación a la garantía del derecho a la salud. Al quedar supeditada la definición de la canasta básica o las “garantías explícitas” a las restricciones de financiamiento de los agentes del seguro de salud, este principio no queda plenamente garantizado.

 

  • No discriminación: el enfoque de derechos establece que el derecho a la salud debe garantizarse de manera universal e igualitaria sin discriminación alguna. La propuesta de la CUS, al universalizar el aseguramiento como forma de financiamiento y al establecer canastas básicas ligadas a las capacidades de los agentes financiadores, y, además, en función de lo sucedido con la experiencia internacional, abre las puertas a un proceso de mayor segmentación y diferenciación de los servicios en función de la capacidad de pago de los individuos.

 

  • Participación inclusiva: el enfoque de derechos establece que todas las políticas de salud deben establecer mecanismos de participación ciudadana en todas las etapas del proceso de las políticas públicas. La CUS aparece como una propuesta técnica, vertical, del estilo top-down, sin que existan mecanismos de participación ciudadana en ninguna etapa de su implementación. Sólo existen mecanismos de negociación corporativa, bastante alejados del escrutinio público y en donde se intercambian beneficios o prerrogativas por apoyo político.

 

Llegados a este punto, habría que decir que, la CUS, no sólo, tendría dificultades para ajustarse a un exigente paradigma de política sanitaria como lo es el Enfoque de DDHH, sino que también, dejaría sin responder algunos interrogantes vinculados al proceso de transformación en marcha en el campo de la salud mental.

Este proceso requiere una enorme inversión de recursos con el fin de avanzar en el proceso de desmanicomialización del sistema de salud mental. Recursos que deberían ser destinados a financiar la construcción y funcionamiento de una red de dispositivos de tipo no manicomiales y de matriz comunitaria que posibilitarían avanzar en la sustitución del viejo manicomio  y sus prácticas. Nada dice la propuesta de la CUS sobre como se financiaría un campo específico de la salud que, no se limita exclusivamente a resolver un determinado tipo de problemática clínico epidemiológica, sino que también, se encuentra inmerso en un profundo proceso de modificación de sus paradigmas de trabajo e institucionales.

Por el contrario, su insistencia en darle sustentabilidad financiera casi exclusivamente a los aspectos asistenciales del sistema mediante la creación de la AgNET, la que, en base a los estrictos criterios de la “medicina basada en evidencias”, determinaría lo que es financiable por el sistema y lo que no lo es, no nos permite ser optimistas en relación a estos interrogantes[21].

Es evidente que nuestro sistema de salud necesita iniciar un proceso de racionalización de su gasto que le ponga límite a los despilfarros, los desvíos de fondos, la sobreutilización de tecnologías, la prescripción de costosos nuevos medicamentos de dudosa eficacia en relación a lo ya existentes, la captura corporativa de recursos, el afán de lucro desmedido, todo lo cual permitiría una mejora en la relación entre recursos invertidos y resultados sanitarios obtenidos.

Pero este proceso debe darse en el marco de una amplia discusión política y social sobre el sistema de salud deseable, el lugar que deben ocupar tanto el estado como el mercado en el mismo, los alcances de la garantía del derecho a la salud, el tipo de universalismo que debe sostener el sistema y los modos de financiarlo.

Debate impostergable que no puede quedar subordinado a la lógica financiera de los seguros ni en manos de nuevas agencias estatales que, en nombre de la supuesta “objetividad” e “imparcialidad” del discurso médico técnico científico, estarían en condiciones de definir por si solas lo que es racionalmente financiable, eludiéndose de esta forma los aspectos políticos e ideológicos que subyacen a cada una de estas cuestiones.

No es lo mismo utilizar y valorar el conocimiento científico en el marco de un proceso de reformas sanitarias que tenga como propósito evitar los despilfarros y la irracionalidad, que utilizar el saber científico como coartada que pretende exclusivamente “ajustar”  gastos, con el objetivo explícito de generar incentivos a la inversión y competitividad empresaria a través de la rebaja de los impuestos y aportes que financian a la seguridad social, sin poner en consideración los efectos de largo plazo que esto tendría en materia de garantía de derechos sociales y conformación de nuestra sociedad.

En este sentido, en relación a la garantía, por parte de estado, del derecho a la salud mental, a partir de la implementación de la CUS, la preocupación sería doble. Esto es así, ya que, el derecho a la salud mental quedaría también inmerso en el proceso descripto anteriormente para el derecho a la salud en general, pero además, el proceso de desmanicomialización en curso, indisociablemente vinculado a la garantía del derecho a la salud mental, pasaría a ubicarse en una suerte de “limbo” político-financiero al no sintonizar de manera clara con los propósitos inmediatos de la CUS.

Así, serán los actores del campo de la salud mental más comprometidos con la sanción e implementación de la Ley 26657 los que deberán evitar que una norma enmarcada en el Enfoque de DDHH y constructora de ciudadanía social termine siendo “licuada” por una política sanitaria de corte tecnocrático y gerencialista, puesta al servicio de la racionalización financiera del sistema, y en la que predomina una concepción “minimalista” del derecho a la salud.

 

Notas:

[1] Iván Ase. Médico. Magíster en Administración Pública. Docente e investigador del IIFAP – FCS – UNC y de la UNRC.

[2] Nos referimos particularmente a La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Documento de Posición de la Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud. Washington, D.C. 2007 y al Informe sobre la Salud en el Mundo 2008. La Atención Primaria de la Salud: Más necesaria que nunca. Organización Mundial de la Salud. Ginebra 2008.

[3] “Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud”. 53° Consejo Directivo y 66° Sesión del Comité Regional de la OMS para las Américas. Washington, 29 de Septiembre al 3 de Octubre del 2014.

[4] Idem cita 3.

[5] En relación a este concepto la OMS ha venido sosteniendo en diversos documentos la necesidad de que todos los fondos destinados a salud, independientemente de su origen (presupuestarios, aportes patronales o de trabajadores, ayuda internacional) deben confluir a un solo fondo. Además se promueve, como forma de acelerar el tránsito hacia la CUS, la adopción de modelos de financiamiento del tipo pre-pago o seguros.

[6] Idem cita 3.

[7] Idem cita 3

[8] La descripción detallada de todos los decretos y resoluciones gubernamentales producidos hasta este momento en relación a la CUS puede verse en Ase, Iván. “Cobertura Universal en Salud: entre los derechos y el mercado”. Ponencia presentada en las Jornadas Nacionales de DDHH “Decir lo Indecible: Pensar, Aportar e Intervenir desde la perspectiva de Derechos Humanos”. Colegio de Psicólogos de Córdoba y FEPRA, Córdoba 25 – 26 de Agosto de 2017.

[9] El FSR es un fondo que se conforma con el 15% de los aportes de todos los beneficiarios del sistema de obras sociales con el objetivo de subsidiar a los aportantes de menores ingresos y financiar el costo de los tratamientos de alta complejidad. En el año 2006 se instrumentó como criterio de distribución de subsidios el SANO (Subsidio automático nominativo) con ajuste por riesgo (Decreto N° 1901/06).

[10] Estos programas se denominan Garantías Explícitas en Salud (GES) o Acceso Universal a Garantías Explícitas (AUGE) en Chile, Plan Obligatorio en Salud (POS) en Colombia, Plan Integral de Atención a la Salud (PIAS) en Uruguay, Catálogo Universal de Servicios Esenciales de Salud (CAUSES) y Fondo de Protección de Gastos Catastróficos (FPGC) en México y Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) en Perú. En Argentina un modelo similar se instrumentó a través del Plan Nacer/SUMAR. En Córdoba (Argentina) se intentó avanzar con una política de estas características a partir de la sanción de la Ley 9133/03 de Garantías Saludables.

[11] Giedión, U.; Bitrán, R.; Tristao, I.; Planes de beneficios en salud de América Latina. Banco Interamericano de Desarrollo. Mayo 2014.

[12] El 30 de Octubre de 2017 el Dr. Rubinstein fue designado Ministro de Salud de la Nación en reemplazo del Dr. Jorge Lemus a quien el Presidente Mauricio Macri le solicitó su renuncia.

[13] Presentación del 6 de Octubre del 2017.

[14] Alambicada manera de sostener la necesidad de introducir la lógica de los seguros en el financiamiento del sector público de la salud.

[15] Rubinstein, Adolfo. El camino hacia la Cobertura Universal de Salud en Argentina. Secretaría de Promoción de la Salud, Prevención y Control de Riesgos, Ministerio de Salud de la Nación. Octubre, 2017.

[16] Reportaje concedido al diario La Voz del Interior (Córdoba) el 2 de Noviembre de 2017.

[17] Reportaje concedido al diario La Voz del Interior (Córdoba) el 2 de Noviembre de 2017.

[18] Abramovich, Víctor: “Una aproximación al enfoque de derechos en las estrategias y políticas de desarrollo”. Revista de la CEPAL 88 • Abril 2006.

 

[19] Ase, I. y Burijovich, J. La estrategia de Atención Primaria de la Salud: ¿progresividad o  regresividad en el derecho a la salud? Salud Colectiva. 2009;5 (1). 27-47.

[20] Para un análisis más detallado, en términos de implementación de una política pública,  de las implicancias de APS con Enfoque de Derechos Humanos ver Ase, Iván. Capacidades estatales, APS y Derecho a la Salud Mental. Ponencia  presentada en las Jornadas Nacionales de APS y Salud Mental, Mendoza, Octubre 2013.

[21] La aparición, mientras se escribe este texto, de un Proyecto de Decreto Reglamentario de la Ley 26657 modificatorio del ya existente Decreto 603/13, elaborado por las autoridades actuales de la Dirección Nacional de Salud Mental, de carácter claramente regresivo, en donde se limita el compromiso del estado con el Enfoque de DDHH, se convierte una ley constructora de ciudadanía en una mera norma que regula la asistencia a personas con Trastorno mental, se relativiza la desaparición del Manicomio en Argentina a través de un artilugio retórico que diferencia a éstos de las instituciones psiquiátricas monovalentes, se reinstala la hegemonía médico psiquiátrica en el campo en detrimento de otras disciplinas, se limita el alcance y autonomía de los mecanismos de control y defensa de los derechos de los sujetos afectados por padecimiento subjetivo y se habilita para que se considere como prácticas aceptadas en el campo sólo aquellas con “probada evidencia científica”, no hace más que confirmar las dudas y sospechas expresadas, en relación a la CUS, a lo largo del presente ensayo.

Fuente: Colegio de Psicólogos de la pcia. de Córdoba

 

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