Perspectivas rionegrinas de uno de los pioneros de la historia de la Salud Mental Comunitaria. José Schiappa Pietra es uno de los referentes de la desmanicomialización en la provincia de Río Negro. Se licenció en Psicología en la Universidad Nacional de Córdoba y desde 1978 trabajó en la salud pública en la provincia de Río Negro, donde se desempeñó como Director de Salud Mental de la provincia. En el retorno de la democracia fue uno de los protagonistas de la lucha que comenzó con el grito ‘No al manicomio’ y, en 1991, logró que se dicte la Ley 2440, popularmente conocida como ley de desmanicomialización.
En el siguiente ensayo, Schiappa Pietra comparte sus experiencias al tiempo que promueve una modalidad de atención promocional basada en la teoría y las prácticas de la salud mental comunitaria y, entre otros conceptos, afirma que “en la cotidianeidad se encuentra mayor número de recursos terapéuticos y curativos que en el interior de los establecimientos sanitarios.” Ante ello, propone demoler los muros, sobre todo los muros mentales, para fortalecer las prácticas de una salud mental comunitaria, autogestiva, con inclusión social.
Desmanicomialización y lo comunitario: las cuestiones del poder, por José Pepe Schiappa Pietra
Desmanicomializar en tiempos del odio, del rencor inculcado, de “la cólera” neoliberal. De la siembra de enemistades. De la fragmentación social. Del crudo e insensible individualismo. Ahí, en ese caldo sombrío, fomentando encuentros, hay trabajadores de salud mental trabajando con finalidad de inclusión social. Démosle reconocimiento. No hacen lo que hacen solo para algunos sufrientes mentales, lo hacen por todos nosotros. Porque en el sufrimiento de cualquiera debe entenderse expuesto el dolor de la humanidad.
La palabra desmanicomialización surge como término sanitario en Río Negro, apenas advenida la democracia. No obstante, sobre tal trabajo nadie puede darse el título de “adelantado”. Nadie reclamar su “propiedad intelectual”. Quien haya protegido, usando modos dignos de cuidado, a un sufriente mental en cualquier tiempo y lugar, ya hacía tarea desmanicomializadora.
El manicomio se apodera del mismo ser sufriente
Entre las cosas que caracterizan la desmanicomialización, está la propuesta de modificar el tipo de tratamiento que podríamos llamar tradicional. Híper-asistencial, reparativo y, sobre todo, abusador de la institucionalización. De la internación para ser precisos. Diciendo que ayudan con un modo asistencial (M.T.A.), el manicomio se apodera del mismo ser sufriente. Y la cura, su liberación, nunca ocurre.
Los sistemas sanitarios manicomiales están imbuidos de una concepción de salud y enfermedad como de polos opuestos, absolutos y antagónicos. Ello hace que se abuse de la palabra “crónico” (estado de un ser en perpetua enfermedad) para justificar internaciones indefinidas de manera seudocientífica. Así convencen de dar a los sufrientes mentales un destino diferente al de las demás personas.
Esto, entendido analógicamente, coincide con ciertos discursos que supimos escuchar. Durante la última dictadura, la genocida, la palabra subversivo se escuchaba permanentemente. Los fanáticos intolerantes clasistas y racistas intentaron crear una nueva categoría de ser. Desde ya que sus intenciones tenían que ver con una distribución social de la riqueza para beneficio de unos pocos, pero revelaba inconfundiblemente que quienes la pronunciaban poseían una concepción divalente de los sujetos sociales.
En aquella época ser comunista, izquierdista o simplemente militante gremial defensor de derechos de agrupaciones de trabajadores, era ser subversivo. Un calificativo que velándoles nombre y apellido permitía que fueran apartados de los considerados ciudadanos. Cavaban una brecha declarada insalvable (la misma grieta que hoy trazaron) para luego empujarlos a ese abismo.
La desmanicomializacion vino a enfrentar, inmediatamente después de caído el régimen militar de 1976, algunos de sus postulados ideológicos. Y prioritariamente debió atender los que en salud mental se presentaban como aquellos subversivos: los llamados locos a los que se trataban como si substancialmente fueran ajenos a los supuestos normales.
Demoler los muros (mentales, sobre todo)
Un grupo de personas saca la consigna en 1984 de NO AL MANICOMIO, una frase que presentía el NUNCA MÁS. Con ese grito empezó en Río Negro el trabajo de demoler los muros (mentales, sobre todo) que recluían y excluían a una población vulnerable de sufrientes mentales. ¡Lo que son las palabras! Luego cae el “muro” de Berlín y se alzan ahora “muros” en las fronteras de México con Estados Unidos.
En cada época hay límites culturales. Decir manicomio, más ahora que en aquel tiempo, “cae mal”. Por eso hay que ver si algunos establecimientos sanitarios no disimulan sus muros, ya que puede no haber carteles que digan “manicomio para recluir-excluir”, aunque sí, así funcionar. Pueden decir “Clínica psiquiátrica” o “Instituto de Salud mental”, etc., pero operar interiormente con tratos degradantes o con internaciones indefinidas (interminables) de clara funcionalidad manicomial.
Las luchas que llevan adelante los que trabajan para una desmanicomialización, se inscriben en aquellas heterogéneas que buscan justicia social. Como exiliados del conjunto social, los manicomializados sufren el castigo de ser apartados de sus agrupaciones naturales. Precisamente de las entidades sociales que por referencia nos dan identidad.
No siendo considerados sujetos de comunidades -no solo en eso son afectados, en ese saber primario de saber quién uno es socialmente-, sino que tampoco se siente sujeto de derechos. Porque lo que sea derecho es la legitimidad de nuestro accionar, recibida de nuestras comunidades, para satisfacernos con algo.
Manicomializar, desde una de sus perspectivas, es institucionalizar. Dejar a alguien solo con su existencia, encapsulados en una institución a la que deben referirse todas sus acciones y experiencias. Serán de manicomio como referencia de identidad. Algo parecido a lo que ocurre con los presos. El encierro manicomial impide el diseño de proyectos de vida. Por tal razón, hacer que allí coincida la cura con la inclusión social se torna una empresa casi imposible. Es tan difícil desmanicomializar desde los manicomios como desmilitarizar desde un cuartel.
Destacado: “Es tan difícil desmanicomializar desde los manicomios como desmilitarizar desde un cuartel.”
Manicomialización y pobreza: La cura con inclusión social
Desde el origen del proceso desmanicomializador, entendieron sus ejecutores que curar era ayudar a elaborar y llevar adelante un propio proyecto de vida. Por eso la importancia de que los trabajadores de salud mental oficien permanentemente de acompañantes. Acompañando, advirtiendo y ayudando a superar a los usuarios los riesgos que advertimos en su hacer, aunque sepamos que estar en riesgo es condición de cualquiera por estar vivos, nada de sobreproteger, se hacen estos tratamientos que toman como finalidad la cura con inclusión social.
Como se puede ir entendiendo, este modo de hacer salud mental no se realiza operando solamente sobre el propio ser sufriente, sino también, y a veces prioritariamente, sobre sus condiciones de existencia. La desmanicomializacion trabaja sobre el texto (el concreto sufriente individuo, grupo o comunidad) y sobre el contexto.
Desde los primeros años intuimos la gran incidencia del contexto socio-cultural en el sufrimiento mental. Viejos prejuicios que influyen negativamente. Pero encontrándonos lanzados a la empresa de ayudar, habiendo iniciado trabajos con la idea de atender seres humanos situados, las condiciones de atraso y miseria que se nos presentaban y el complejo de ideas que entendíamos las sostienen, no podían sino suponerse elementos constitutivos de la enfermedad. Desde entonces, creemos y decimos, un segmento importante de las tareas a llevarse a cabo es mejorar las condiciones de existencia de aquellos que decimos ayudar. Personas normalmente afectadas de tal manera que en el viejo sistema neuropsiquiátrico eran considerados manicomializables.
Ya que es oportuno, dejo una reflexión al lector. Sugestivamente, los manicomios suelen estar llenos de aquellos que consideramos pobres o indigentes. Entonces, ¿por qué a tan pocos se les ocurrió empezar tratamientos consistentes en sacar a esta población de la pobreza e indigencia manifiesta que presentan? ¿Y si eso curara, mejorara el estado general, disminuyera los síntomas más estridentes o facilitara la cura?
Fuente Video: https://youtu.be/EfneX_wOO3I
La Ley 2440 y sus riesgos
Desde 1991, la ley 2440 en Río Negro, popularmente llamada de desmanicomialización, ordena control para quienes pudieran actuar de manera manicomial. Pero hay siempre riesgos. Los responsables de ese programa tuvieron algunas veces inquietudes ante nuevos gobernadores electos. Si las ideas manicomiales de “afuera” eran obstáculos, qué decir de ellas cuando se las entiende situadas dentro del gobierno.
Actualmente eso se está viviendo y no vamos a abundar en ejemplos. Pero si debemos decir que sobre esto es necesario reflexionar para actuar. Buscar aliados, unificar políticas con otros sectores también preocupados, advertir. Debe tenerse en cuenta que el odio a poblaciones “diferentes” que se ha inoculado, inevitablemente va a “prender” en algún integrante del gobierno de turno.
La supuesta peligrosidad de todo aquel considerado “extraño-extranjero-ajeno” se presenta mediáticamente como verdad. Y ciertas poblaciones son exhibidas como temibles potenciales enemigos. Un mecanismo perverso que hoy afecta a “piqueteros”, desocupados o trabajadores, pero que siempre operó marginante para los sufrientes mentales.
Es la calificación que acompaña a la designación de un sujeto, lo que se esgrime para rechazarlo de una institución. Loco no es una designación marginante, pero loco peligroso o perverso, sí. La descalificación designativa es la que quita a un sujeto todo lugar social. Y lo más grave, eso genera un efecto dominó: que no sea de ningún lugar. El calificativo peligroso que damos de ejemplo al sufriente mental le vela su categoría sanitaria de enfermo, siendo por eso tratado en los establecimientos de salud como sujeto pertinente al orden judicial-policial. Luego la infección se propaga. Ese rotulo hace que otras instituciones tampoco lo consideren sujeto pertinente a ellas, llegando incluso a ser el mismo rotulo de enfermo el que le impida ser aceptado (reconocido) en otra institución. Eso sucede cuando se diagnostica en Salud a un niño con problemas de aprendizaje. La doble calificación alumno-enfermo sirve para desconocerle pertenencia al sector educación. ¡Pobres esos niños!
Es este el método básico psicológico de construir marginalidad. Doblada la categoría (institucional) designativa a alguien, ni aquí ni allá se los reconocerá como sujetos de tal lugar, quedará al fin por eso afuera de las comunidades.
El hacer desmanicomializador: trabajo comunitario y disputa política
La teoría comunitaria que guió las prácticas desmanicomializadoras, de salud mental comunitaria, postula que nuestro Yo (esa instancia teórica que usamos cuando explicamos procesos psíquicos) es grupal-social de origen, grupo antes que individuo. Algo muy bien explicado por José Bleger. Uno de los padres de la psicología social.
Pero, además, el Yo es contexto en la medida que a este lo vamos haciendo propio al significarlo adecuado al sentido que seguimos en nuestro vivir. La realidad, en tanto construcción de cada sujeto social, es diferente para cada ser humano.
Antes del año 1991 que se promulgo la Ley de Salud Mental Rionegrina, nuestro trabajo puede decirse que tuvo una fase “casi clandestina”, operábamos en los márgenes de un sistema regido por viejas leyes. Pero a partir de esa fecha, situados ya en el centro del Poder, empezamos a responder públicamente a cuestiones de políticas instrumental. Al cómo hacer.
Hasta ese momento lo manicomial había sido poco criticado en su ineficacia para curar. Pero se sostenía válido porque cumplía con todos los requisitos que exige un sistema socio-cultural patriarcal. Lo mismo que sucede ahora con este orden económico que llamamos neoliberalismo capitalista. A partir de esa fecha, ya no callamos. Denunciamos al manicomio como rama del mismo árbol que alimenta la diferente distribución de Poder entre las personas. Y siempre decimos, desprendernos de él es, en lo sanitario, una de las tantas tareas que deberemos llevar a cabo si pretendemos arribar a una nueva era.
No obstante, hay profesionales y técnicos de salud mental que se resisten a cuestionar sus métodos, técnicas y teorías. Algo semejante, siguiendo con nuestra comparación, a la mayoría de tantos dirigentes políticos que se resisten a instaurar cambios en el Estado para poder regular un capital escapado de control.
En Río Negro, desde que dio inicio el programa desmanicomializador, a pesar de asentarse en Servicios a los que se los declaraba de salud mental comunitaria, se notó una fractura ideológica entre aquellos que los constituían. Una fractura que, con matices, perdura.
En la práctica la fractura se nota nítida. Porque mucho del hacer desmanicomializador no exige acciones directas sobre los sufrientes. Más bien tiende a inducir que ellos se sitúen en la vida de manera creativa y autogestiva.
Eso a ciertos técnicos les disgusta. El profesional clase media actual, formado en academias que lo indujeron a que asumiera el ejercicio de un Poder de clase, suele no apreciar ni considerar valioso un modelo de trabajo que pone en plano horizontal las influencias que deciden el qué hacer en los tratamientos.
En este momento creo necesario aclarar algo, para que no haya malos entendidos. Al proponer esta forma participativa y promocional de trabajo, damos por supuesto que al diseñar las estrategias de ayuda se cubren las necesidades de asistencia. Estas no pueden demorarse. Porque si eso ocurriera estaríamos haciendo abandono por razones ideológicas.
Video: https://youtu.be/HazCzPR8avk
Autogestión comunitaria: participación y organización
La desmanicomialización postula la autogestión y promoción de la salud mental. Ahora bien, toda promoción no puede sino darse en lo social y en un contexto que, por irlo significando, lo vamos estableciendo. Nos vamos haciendo al hacer.
El espacio socio-comunitario es el de las organizaciones y establecimientos institucionales que conforman lo Estatal. Por eso la desmanicomialización, haciendo lo suyo, suele denunciar ineficiencias. Y con eso exige modificaciones que a veces coincide con intereses de los gobiernos de turno, pero en otras no.
Hay algo insoslayable. Promover en lo comunitario es promover la autogestión de las comunidades. Promover, ya lo dice su palabra, es pro (ir adelante) y mover (moverse, hacer algo). O sea, promover incita a la autogestión comunitaria en cualquier orden de actividades, también en salud mental. Es una clara acción política en tanto pretende que las comunidades, convocadas, decididas a participar y organizándose, marquen un propio camino para satisfacerse.
Quizás por esto algunos políticos temen tanto la desmanicomialización. Y explica porqué con tanto furor quieren derogar sus leyes y terminar con estos programas. Y de paso podemos inferir posibles razones del porqué tantos técnicos eluden comprometerse a ella.
Lamento comunicar a los trabajadores de salud mental que quieran hacer promoción de la salud mental en el plano comunitario sin inmiscuirse políticamente, que no tendrán más remedio que no hacerla, si esa es su vocación. Porque promover salud mental en comunidades es una acción fuertemente política. Igualmente debo informarles, espero que no se desalienten, que no podrán disimular que realizan tal trabajo poniendo un consultorio en un barrio o colaborando con organismos de ayuda social, tan conocidos en épocas electorales. El trabajo comunitario se define por inmiscuirse en los destinos del Poder. El que se anime lo tome.
Hacer tratamientos en la vida cotidiana
La desmanicomialización, aplicación de la salud mental comunitaria, es un hacer que desdice la creencia tan instalada de que solo el técnico experto, el profesional, puede curar. Coincide eso conque a veces, personas que no se “curaron” con terapias formales, disciplinarias y bien llevadas, aparecen un día en buen estado de manera inexplicable. Como se dice, “se curaron solos”. La mayoría de los estudiosos han quitado significación a este fenómeno y por ende atención. Pero sea por represión o descuido, bien se podrían haber sumado nuevos recursos terapéuticos.
Los que nos orientamos con una teoría comunitaria, sabemos del beneficio que trae hacer tratamientos en la vida cotidiana. Justamente por la cantidad de recursos terapéuticos que allí encontramos y por ser el lugar preciso donde es posible dirimir las influencias significativas y de sentido que nos constituyen o reconstituyen como seres sociales.
Si, en cambio, les resaltan a los profesionales clásicos la portación de síntomas “rebeldes” en personas a las que han denominado “crónicos”. ¿Pero es la cronicidad algo propio de los sujetos dolientes? Nadie se pone a considerar que a lo mejor tal calificación proviene de nuestras carencias en recursos terapéuticos y conocimientos y no de algo perteneciente a los sufrientes.
Volviendo a comparaciones entre lo manicomial y sucesos penosos conocidos, recuerdo que, igual que a estos rotulados, se ha maltratado antes a sujetos con ideologías contrarias a gobiernos totalitarios. Tanto aquellos que una tradición neuropsiquiátrica denomina crónicos, como los rebeldes a las formas y modos indignos con que nos quieren encuadrar socialmente (periodistas, políticos, delegados gremiales, etc.), les cupo un dicho: “se resisten (a curarse o a cambiar de opiniones políticas).” Por lo tanto, que “marchen presos”. Las sagradas instituciones de la república no pueden desprestigiarse.
Video: https://youtu.be/XckLCfj7Fjw
El primer dispositivo comunitario de Salud Mental en Río Negro
La desmanicomializacion rionegrina funda en 1992 el primer dispositivo comunitario de Salud Mental en su provincia. El primero de una serie que se fueron estableciendo. La descentralización del hacer, un logro de la desmanicomializacion, alcanza nuevo nivel.
Para el vulgo, debido a las informaciones circulantes, el lugar de la cura, donde esta se realiza y donde en el imaginario colectivo se ha inscripto que debe realizarse, son los clásicos lugares de convocatoria para enfermos: hospital, clínica, sanatorio, etc. Aunque si precisamos deberíamos hablar de consultorios y salas médicas de internación.
Esos son lugares donde una persona no puede permanecer a menos que sea paciente-símbolo -rótulo que da a las personas pertenencia al sistema médico-sanitario-. Un sitio, lo vemos, donde los dolientes esperan sumisos y subordinados la atención que los liberará del dolor (y del sometimiento al Poder de los técnicos, digamos también).
Los pacientes de salud mental, callados, ansían salir de ese “limitado espacio institucional” donde han cosificado su ser. Volver a ser ellos mismos en su cotidianeidad, gozar de mutabilidad situacional. Poder pasar fácilmente de un estado de lectura, a uno deportivo, a cocinar o a ver un programa de televisión, si así lo desean, sin una estructura normativa que se los impida.
Cuando en Río Negro sucede la fundación de dispositivos hospitalarios de salud mental comunitaria, la cotidianeidad empezó a ganar lugar destacado donde realizar tratamientos. Obviamente, una medida resistida y aun cuestionada por los que adhieren a la idea de que fuera de las paredes de los establecimientos de salud, no ganan eficiencia las acciones sanitarias.
La organización de empresas sociales
A fines de los años 90 del siglo pasado, la desmanicomialización comienza a ofrecer a los usuarios trabajo y organización en empresas sociales.
En una sociedad que trata de imponernos tratos informales como relaciones comerciales, que a los sentimientos y valores sociales les dé precios, las relaciones y trabajos que propone la desmanicomialización parecen fundados sobre virtudes poco apreciadas. Y parecen extraños sus trabajos al mostrarse fuera de la regulación laboral diseñada por “el mercado”. Siguiendo otra “lógica”, la comunidad que se conforma en los dispositivos de salud mental comunitaria y ordena trabajos remunerativos, parece dar más a quien más necesita y pidiendo más a quienes más tiene para dar. ¿Una subversión (de valores)?
Midiendo estas cosas, los que observan la desmanicomialización con malevolencia, sequedad y poca simpatía, aumentan su animadversión a ella. Sobre todo, los que detentan mayor Poder. ¿Cómo que al que más tiene más se le pide? Y aunque lo que decimos lo suelen entender centrado en producir efectos terapéuticos, no por eso nuestras opiniones dejan de ser sentidas peligrosas si llegaran a difundirse por otras comunidades.
La desmanicomialización insiste en que en la cotidianeidad se encuentra mayor número de recursos terapéuticos y curativos que en el interior de los establecimientos sanitarios. Eso crea recelos en algunos sectores. Pero al hablar de sectores conservadores no quiero que se piense que dejo de lado al de la psicología. En Río Negro hubo (y hay) tantos opositores psicólogos a la desmanicomialización como psiquiatras. Eso coincide con una psicologización ganada por ciertos Servicios de Salud Mental sospechados de operar de manera ineficiente (siempre midiendo con la vara de curar con inclusión social).
Entre el cirujano con el bisturí y el psicoterapeuta con la palabra, hay semejanzas. Y en la reflexión metodológica de un equipo de salud mental comunitario este hecho no debe descuidarse. Porque ambos ostentando el Poder para hacer, pueden representar cada día el eterno drama humano de la disímil repartición del Poder entre los seres humanos.
La desmanicomialización, al ejercicio del mismo lo entiende (siguiendo la teoría comunitaria) como el enlace específicamente humano. El que conforma las comunidades. Por eso, porque en las instituciones el poder corre en una sola dirección, propuso el estar cotidiano como ámbito ideal para llevar a cabo sus tratamientos (comunitarios).
Repitamos algo ya dicho. Si necesitamos una práctica disciplinaria que no se rige por nuestros criterios promocionales, si nos es imprescindible reparar lo que sea para que aquellos que queremos ayudar se encuentren en mejores condiciones, incluso para llevar adelante una autogestión curativa-promocional, hay que ir a buscar tal producto o recurso a donde esté disponible. Al establecimiento o dispositivo institucional que lo provea.
La desmanicomializacion trabaja con sujetos de comunidades que son tales porque registran lo existente de manera simbólica, moral e histórica. Somos lo que fuimos y lo que proyectamos ser. Y de modo verbal expresamos los comunitarios contenidos típicos. Cada cosa con palabra, cada hecho en relato.
Pero ante eso hay preguntas que hacernos. ¿Qué texto hay de sucesos acaecidos “fuera” de nuestro registro consciente? ¿Qué texto del poder existe ejercido sobre nuestro ser del que no solemos tener consciencia? ¿Qué nos influye en el carácter? ¿Qué marcas llevamos puestas psíquicamente y no las notamos? ¿Portamos gestos, actitudes, posturas, mímicas y fisiognómicas que revelan “mudas” inscripciones institucionales?
El estado, en tanto contexto institucional, nos enmarca al actuar. Como sujetos de la ley actuamos dentro de él. Pero por ser marco conductual, precisamente, no lo atendemos. Solo atendemos a los sucesos que ocurren dentro suyo. Pues bien, eso a manera de marca-signo se nos integra y pasa a constituir el aspecto que tenemos.
Este Estado actual, neoliberal, insensible al dolor humano, que promueve la indiferencia ante el dolor del prójimo, este Estado que al otro lo considera cliente, oferente o parte del inter-juego mercantil, ¿se está inscribiendo en nuestro ser? ¿Qué sujeto social estará conformando lo socio-cultural para las próximas generaciones?
Hubo una generación que llevaba inscripto como signo (no como símbolo) el Estado benefactor, en los años 70 del siglo pasado. Fueron muchos de ellos muertos y torturados. ¿Qué marca psíquica llevarán los sujetos en el futuro ante estas ideas neoliberales que como signos nos marcan las actuales instituciones ordenadas en este Estado?
Los registros propios de los trabajadores de salud mental rionegrinos
En los espacios institucionales sanitarios que hemos transitado, la historia de los sufrientes se reemplaza por una “historia clínica”. Eso marca luego la idea de paciente o usuario que elaboramos. Reflexionando sobre esto y actuando después, a fines de los años 90 del siglo pasado, confeccionaron los mismos trabajadores de salud mental rionegrinos una planilla donde registrar actividades promocionales y asistenciales, grupales, institucionales o comunitarias, tal exige cumplir la desmanicomialización.
Este recurso estadístico resultó de una autogestiva elaboración llevada a cabo por los mismos trabajadores de salud mental, preocupados al tener que registrar en planillas confeccionadas bajo exclusivos criterios bio-médicos. Dicho en otras palabras, más directas, la desmanicomializacion rionegrina, y quizás todas, requiere un registro propio para lo que hace, para registrar lo que sucede, lo que es.
Una crítica mayor, que encontró en Río Negro ese programa, fue que muchos profesionales adheridos fuertemente al modelo médico de atención, se resistían a compartir momentos informales e intercambiar ideas con usuarios en la cotidianeidad.
Poder realizar tales acciones, aparentemente triviales, no es una actividad vana. Concretamente, porque como ya hemos dicho, es esta manera de estar la mejor que existe para llevar adelante estrategias de inclusión social. Para actuar terapéutico el Poder.
Es ahí, en lo cotidiano, donde los técnicos y profesionales mejor pueden operar sobre tantas falsas ideas transmitidas como verdades. Las que, operando como química inoculada, nos influyen por “adentro”. Como drogas, toxicas o benévolas, psicofarmacológicas, así actúan algunos relatos circulantes.
A modo de personas medicadas algunas ideas hacen sentir entorpecidas a las personas su toma de decisiones (movimientos). Con dificultades para relacionarse con otros o para iniciar conversaciones (comunicarse). Sujetados… pero nadie los sujeta. Por eso podemos, algunas veces, pasar sin detenerse ante alguien que sufre en la calle. Y cuantos después se han preguntado por qué no se detuvieron. No lo saben; se culpan.
¿No será eso también resultado de lo inoculado? Como si hubieran actuado sin tener todas las representaciones que deberían haber tenido. Como silos hubieran incluido en una fantasmal situación, controlados, para que obedezcan una ausencia de sentido solidario. ¿Sufren ante el otro que sufre? Creo que sí, pero ciegos.
Cuantos relatos escuchamos en este contexto de medios de comunicación concentrados sobre lapromoción del individualismo, del “arréglate solo”. Solos, nos dicen, que para la meritocracia el verdadero éxito es el que se muestra individual.
La palabra como instrumento operador más eficaz que el bisturí
La desmanicomializacion trata asuntos complejos. Situaciones sociales complejas. Tratando de cambiar una cultura sanitaria, además, no puede decirse menos de lo que hace. Entre los técnicos Psi suele hablarse mucho del Poder del médico. En realidad, habría que hablar de la palabra como instrumento operador más eficaz que el bisturí. Su trascendencia social y cultural así se demuestra.
Los psicoterapeutas trabajan con las palabras. Y sobre ellos se ha posado un “manto” de misterio. Han ganado una aureola de inaccesibilidad que, lo quieran o no, les facilita su hacer.
De todas maneras, debemos decirlo, esta idea de terapeuta hermético poco ayuda a la desmanicomialización. Porque nos hacen aparecer incapaces de compartir el estar, cuando de lo que se trata es de no tomar distancia con el sufriente. Con defensas psíquicas “higiénicas“ que nos pongan a distancia de ellos en los tratos diarios, no se pueden llevar adelante tratamientos que tengan por finalidad curar con inclusión social. La desmanicomializacion denuncia eso.
La desmanicomializacion nunca plantea una desinvolucración. No nos ilusionamos en conseguir todo rápido y sin sufrir, se propone reiteradamente. Los trabajadores de salud mental que adhieren a tal programa provincial, saben que el dolor del otro no puede pasarles desapercibido. Y que solo podrán aplacarlo haciendo que sea considerado dolor de todos.
Por otro lado, digamos que el tipo de sujeto que ahora empieza a solicitarnos ayuda se comporta más como sujeto de derecho que como sujeto a la ley. Un sujeto a veces intolerante a la satisfacción de su necesidad. Y si esta es la de suprimir un dolor, la urgencia se le hace mayor.
Estos dos sujetos de los que se sabe hablar, el de derecho y el ciudadano o sujeto de la Ley, no debieran presentar contradicciones. Pero precisamente ante las diferentes condiciones de vida que los estados permiten y fomentan, en algún momento los sujetos de derecho deciden satisfacerse nada más que por saberse legitimados (por sus comunidades) en la satisfacción de sus necesidades. Y lo hacen, aunque trasgredan las leyes, las que al fin son las que regulan las legítimas satisfacciones de necesidades de este sujeto social.
Es esto un tema de reflexión y debate dentro de los equipos de salud mental comunitaria. Porque hacen a la vida. Y porque en lo cotidiano continuamente estamos llamados a resolver dilemas entre satisfacernos por derecho o sujetarnos a las leyes. Desde esta perspectiva la desmanicomializacion también fomenta ciudadanía.
En consultas por abuso de substancias o de violencia social esta reflexión es inevitable si queremos ir dotados de conceptos orientadores a enfrentar una práctica.
La desmanicomialización defiende derechos
Lo específico de un enfoque comunitario es atender al Poder. Por eso la desmanicomialización, teniendo como finalidad la inclusión social del sufriente mental, no puede soslayarlo. Se margina a quien carece de él.
El Poder es opacidad, en mayor o menor medida. Ofrecer resistencia a que nos traspasen libremente ajenos significados y sentidos. Y por eso para intervenir en cualquier ejercicio de influencias debemos ser opacos en algún aspecto. Por lo mismo algunas técnicas terapéuticas apelan o exigen de un encuadre donde incluso no se pueda ver el terapeuta. Se dice que eso facilita la introspección, es cierto, pero también lo es que notando la mirada que nos significa, bajaríamos la nuestra, transparencia aprehensiva. Nos velaríamos y resistiríamos a la influencia de sus palabras. Sentir el ejercicio del Poder sin poder replicarlo es doloroso. Lo de ser mirado lo atiende la desmanicomialización cuando trabaja con agrupaciones en dispositivos de salud mental.
Lo dicho hasta acá nos permite cavilar sobre un hecho que en lo social está ocurriendo cada día más. ¿Algo que decir de tantas cámaras filmando el espacio público? Se dicen que están plantadas para operar contra el delito. Bueno, sobre eso no deberíamos poner objeciones, aunque veamos a miembros del gobierno hacer uso ilegal del recurso de espiar. ¿Pero cómo influye eso internamente sobre nosotros? Si el mirado está en un adentro y el que mira en un afuera, ¿estamos todos presos? Porque andamos por las calles y nos miran, somos objetos de miradas permanentemente. Y si sumamos estas “vigilancias” a la moda de entretenernos con la exposición de nuestras vidas en las redes sociales, ¿nos estamos entrenando en esta cultura a vivir sin opacidad? ¿A no tener Poder? ¿Alguien se beneficia de eso?
En “Mirar y castigar” Foucault ya dijo del fenómeno de estar siendo mirados permanentemente. Evidentemente los que detentan Poder necesitan un ser social desprovisto de interés por dar significado y sentido a la realidad, lo que permite el ejercicio del Poder. Por eso la pregunta que, como trabajadores de salud mental, debemos hacernos es: cómo defendernos. La desmanicomialización defiende derechos.
De las hegemonías y desigualdades en salud mental: perspectivas de otro modelo sanitario
La desmanicomialización requiere equipos de salud mental comunitaria que operen, no solo armónicamente, sino coherentes con sus ideas. En el trabajo interdisciplinario el saber, en tanto poder, debe ser socializado (compartido). Eso implica que cualquiera (técnicos, usuarios y familiares) puede hablar de cualquier tema, incluso si es de un saber disciplinario. Independientemente de que luego por incumbencias profesionales la práctica sea responsabilidad de un integrante. ¿Evitamos de esta manera el desarrollo de hegemonías en los equipos? ¿Pretenderlo es una utopía?
Así como no acepta la desmanicomializacion prácticas que busquen controlar y someter socialmente a los usuarios, tampoco permite que eso se haga con el saber de los demás compañeros del equipo. De todos modos, también en este mar remamos contra vientos y corrientes. Está instalada como verdad que entregarse a Otro en la sanidad (a médicos, enfermeros o a los técnicos que sea) es condición para curarse. Y se registra en el lenguaje diario de las instituciones médicas: “deberá someterse a un tratamiento”, o sino, “vuelva tal o cual día para un control de medicación”, etc., etc.
Todo el sistema sanitario tradicional nos habla de estas posiciones claudicantes y de una llamativa desigualdad de Poder entre los que piden ayuda y los que la brindan. Y no nos engañemos, muchos tratamientos de salud mental no solo expresan eso, sino que se basan en principios de desigualdad relacional.
La desmanicomialización, priorizando la autogestión y el protagonismo del sufriente mental en la búsqueda de bienestar, suele ser acusada de que viene a romper con formas de hacer la sanidad. Y que con eso pone en riesgo a los enfermos. Denuncias que a medida que ganamos consenso publico aumentan en intensidad, ya que sumamos colisiones con esas “verdades”, neoliberales, corporativas, cientificistas, que como dogmas religiososson consideradas propias de un orden natural.
José Schiappa Pietra: Lic. Psicología, ex Director de salud mental de la Prov. de Rio Negro, supervisor de salud mental de diversos hospitales de la región, ha publicado diversos libros sobre el enfoque comunitario en la provincia. En 1978 ingresó a Salud Pública de Río Negro. Desarrolló tareas en los hospitales de Ingeniero Huergo, Allen, General Roca, San Antonio Oeste, Lamarque y en Adamil, Instituto Nuestra Casa y Primera Zona Sanitaria con sede en Roca, como supervisor de los Servicios de Salud Mental de esa región sanitaria. Director de Salud Mental de la Provincia de Río Negro (2005-2007). Docente del curso de posgrado y perfeccionamiento “Desmanicomialización: Teoría y Técnicas en Salud Mental Comunitaria, en la sede Andina de la Universidad Nacional de Río Negro.” Propulsor y ejecutor de la Ley 2.440 de desmanicomialización en Río Negro.
Modalidad Curativa Promocional.
- Se trabaja en el ámbito comunitario, o sea, en el espacio interinstitucional. Se atiende en cualquier institución que demande, en encuentros intersectoriales.
- Trata de no sanitarizar los encuentros para no caer en el ejercicio hegemónico de ideas.
- Se trabaja con un enfoque comunitario, esto es, se hacen análisis de los factores de Poder intervinientes que determinan la marginalidad del demandante.
- Tiene por finalidad la reinserción social en cada una de las acciones que encare.
- Trabaja con el Método de reflexión-acción, poniendo sus prácticas en examen cada día a los fines de ratificar o rectificar las estrategias terapéuticas.
- Se construye el saber-hacer las curas de manera interdisciplinaria, como parte de una rutina técnica. Se inician los trabajos desde un desconocimiento de aquello que servirá para suprimir el dolor del demandante.
- Se trabaja en la defensa de derechos y en la satisfacción de necesidades.
- Su técnica operativa tiende a la Re-significación situacional del demandante.
- El operador de las curas es el equipo de Salud Mental que incluye al sufriente.
- Los principales recursos sanitarios son el trabajo y el acompañamiento dentro de una infinita variedad que extrae del estar cotidiano.
- El lugar preferido para operar las curas serán los de la vida cotidiana.
- Es parte de las tareas generar y gestionar los recursos necesarios para operar sobre los estados de dolor e impedimentos al ejercicio de derechos.
Modalidad Asistencial Tradicional
- Se trabaja predominantemente en la interioridad de las instituciones considerando a estas por sus paredes.
- Si llegado el caso se necesitara trabajar con personas ajenas a ella, se sanitariza el acto en el sentido de psicologizarlo o medicalizarlo.
- Se trabaja con enfoques individuales o, a lo sumo grupales, con desarrollos orgánicos, psíquicos o sociológicos. No produce entre ellos ningún nivel de integración.
- Tiene por finalidad producir transformaciones biológicas, psíquicas o sociales en un “cuerpo” específico: anatómico, erógeno, social, etc.
- Trabaja con métodos diversos pero raramente somete a prueba sus resultados o sus prácticas. Estas son ratificadas o rectificadas en otros lugares; por ejemplo, en los laboratorios para los psicofármacos o en las teorías psicológicas para las interpretaciones.
- El saber-hacer la terapia ya está construido. Solo debe repetirse un camino técnico. Se trabaja de manera disciplinaria desde el supuesto comunitario de que el experto debe saber lo que realizará al iniciar una práctica.
- Se trabaja en la reparación de “daños”. Sus técnicas son diversas: mecánicas, químicas, interpretativas, encuestas. El operador de las terapias es el experto y no se incluye al sufriente.
- Los recursos terapéuticos que utiliza son limitados, privilegiándose el consumo de psicofármacos y psicoterapias. Solo lo aprobado científicamente será considerado recurso terapéutico.
- El lugar preferido para operar las terapias será el consultorio o las salas de internación.
- La tarea terapéutica se plantea a partir de una situación que contemple todos los recursos necesarios.
- Se privilegia la asistencia al otro.
Enlaces relacionados:
José Schiappa Pietra Teoría Comunitaria y dispositivos de inclusión social https://salud.rionegro.gov.ar/biblioteca/documentos/salud_mental/Teoria%20Comunitaria%20y%20Dispositivos%20de%20Inclusion%20Social.%20Schiappa%20Piettra%20(Cap%203%20y%2013).pdf
José Schiappa Pietra Descomanicomialización, Operadores en Salud Mental: https://salud.rionegro.gov.ar/biblioteca/documentos/salud_mental/Desmanicomializacion.%20Cap%20XII%20Operadores%20en%20Salud%20Mental.%20Schiappa%20Pietra.pdf
