Trabajo presentado el día 12 de septiembre en la Facultad de Psicología de la Universidad Nacional de Rosario, en la mesa: ¿Qué abrir para cerrar? ¿Cómo sustituir el modelo manicomial? Autoras: Almeida, Verónica; Chidichimo, Mariana; Coll, Laura; Orpinell, Florencia; Pochettino, Celina; Valdano, Laura. – ATE Salud Mental Rosario
Introducción
Representamos un colectivo de trabajadoras organizadas hace más de diez años en un espacio sindical (ATE- Rosario), realizamos nuestras prácticas en salud mental desde una perspectiva política y clínica. Perspectiva que no separa las condiciones de trabajo de las condiciones de asistencia. El origen de nuestro análisis es el conflicto que se desprende de nuestro proceso de trabajo y la ética de transformación que nos orienta.
Los miembros de este colectivo trabajamos en diferentes instituciones y dispositivos dependientes de la Dirección de salud mental de la Provincia de Santa Fe. Nuestro análisis intenta trascender la suma de cada uno de los espacios de trabajo y construir una lectura integral de la política en salud mental. Desde nuestro lugar de trabajadoras, se trata de construir una lectura transversal de las prácticas que se desarrollan en nuestro campo y el conflicto que se genera en la tensión inevitable entre éstas y el diseño de las políticas.
Hace un tiempo, nos propusimos compartir la pregunta: ¿qué hay que abrir para poder cerrar el manicomio? -pregunta que viene insistiendo en nuestras construcciones políticas, clínicas y éticas- con compañerxs que se asisten y trabajan en lugares claves: centros de atención primaria, hospital monovalente, servicio de emergencia, dispositivos sustitutivos, hospitales generales. Ya que cada uno de estos lugares representa un eslabón del circuito o recorrido de un sistema cuyo funcionamiento, orden, lógica y proceso de trabajo nos disponemos a indagar.
Entendemos que una transformación de semejante magnitud no es posible de ser pensada y realizada sin la mirada y la perspectiva de lxs usuarixs y trabajadorxs. En ese sentido el ejercicio de conversar entre varios se configuró en la orientación metodológica elegida.
Esta pregunta apunta a pensar los problemas de cada día, pero también a pensar en términos de planificación y diseño; apunta tanto a hablar de cuestiones de orden práctico como a reflexionar acerca de la proyección y la necesaria transformación del estado actual de las cosas.
Este año decidimos volver a compartir la pregunta en el encuentro organizado por ATE Nacional-IDEP Salud y ATE Rosario. Propusimos una jornada de trabajo de la cual participaron trabajadoras y trabajadores de distintos lugares del país (provincia de Buenos Aries, Capital Federal, Córdoba, Entre Ríos, Chubut, Corrientes, Santa Fe y en particular Rosario, entre otros) y usuarixs de nuestra región, junto a algunos actores claves del campo. Esta jornada tuvo el objetivo de federalizar la discusión para avanzar en la construcción de una agenda común de trabajadorxs y usuarixs, sobre las transformaciones pendientes.
Los aportes y reflexiones fueron analizados en la tensión de tres dimensiones:
1- Las políticas públicas (diseño, gestión e implementación).
2- La organización del sistema de salud (armado de redes, dispositivos y servicios).
3- La lógica manicomial (representaciones sociales de la locura y el encierro que se dan en el campo de la producción social de significaciones).
Luego, el material fue ordenado en cuatro ejes problemáticos.
1- Jerarquización del problema del cierre del manicomio
Partimos de que estamos lejos del objetivo de la sustitución definitiva de los manicomios públicos y privados para el 2020.
Es necesario agendar como problema principal el cierre del manicomio, como orientador de sentido a la hora de diseñar políticas públicas, y crear dispositivos, para avanzar en el diseño de un modelo de atención en perspectiva de derechos que garantice condiciones dignas de trabajo y condiciones dignas en los procesos de asistencia en salud mental; entendiendo por esto la accesibilidad y la continuidad del proceso de atención en el circuito de la red asistencial comunitaria.
Hoy asistimos a una avanzada concreta sobre el Sistema de Salud con políticas focales y privatistas, políticas de ajuste, achicamiento del Estado, recortes presupuestarios y eliminación de políticas sociales; hablar de cierre nos plantea una encrucijada. Debemos ser cautelosas y, al mismo tiempo, audaces. Por eso decimos: Cerrar el manicomio no es achicar el Estado.
Cerrar implica: terminar con políticas restrictivas de la libertad, desarticular prácticas violatorias de los derechos, erradicar la lógica de segregación que representa el manicomio. También sabemos que cerrar el manicomio, a secas, no sólo genera desasistencia sino que además no resuelve el problema de la exclusión y segregación, no sustituye su lógica.
No obstante, estamos convencidas que el hecho de animarnos a plantear esta pregunta contiene cierta potencia que nos fuerza, nos obliga a comenzar a imaginarnos cómo sería “vivir sin manicomios” (Rotelli, 2014).
2- La consolidación de un modelo mixto, convivencia sin conflicto
La Salud Pública en Argentina viene, quedando reducida y ajustada a una colección de acciones parciales, desordenadas e ineficaces desarrolladas por un Estado en retirada de sus obligaciones sociales y sobre todo en su función de garantizar derechos.
En particular, en el campo de los derechos humanos y salud mental, contamos con importantes experiencias sostenidas por trabajadoras y trabajadores, no sin dificultades, durante mucho tiempo. De aquí la insistencia que venimos compartiendo con otros actores del campo en conocer nuestra historia, las experiencias con intencionalidad sustitutiva de los diversos territorios de nuestra Argentina. Propuestas, dispositivos, servicios, prácticas, muchísimas de estas logradas existen y persisten en su intencionalidad, pero coexisten,- a pesar del marco normativo existente, en algunas provincias y en la nación desde 2010 (Ley 26657)-, con el modelo que se pretende sustituir: el manicomial.
“Lo alternativo o sustitutivo, que en realidad pasa a ser complementario, coexiste sin conflicto, no se disputan nada. Están las dos cosas (Ev. TS dispositivo sustitutivo)”.
Si bien existen una cantidad de dispositivos “sustitutivos”, no se ha logrado impactar en la modificación de lo monovalente, principalmente porque el sentido de lo que se ha abierto hace lugar a la convivencia pacífica entre la lógica manicomial y lo que se ha ido creando; instalando un modelo mixto, que no aborda lo que hay que cerrar, ni logra abrir sin seguir sometiendo a usuarixs y trabajadorxs a las lógicas manicomiales. No se ha logrado una implementación realmente sustitutiva, debido a la ausencia del diseño integral de una política y de planes provinciales de salud mental.
El esfuerzo de cientos de trabajadorxs en la construcción de nuevas lógicas, no alcanza. No porque hacen falta más dispositivos, aunque de hecho eso es así, sino porque el sentido que orienta ese desafío no apunta a la vez a sustituir al manicomio de manera radical. Los escasos y parciales proyectos y diseños oficiales no se proponen el cierre efectivo del mismo.
Sucede finalmente una especie de convivencia pacífica entre la lógica manicomial -que sigue hegemonizando el campo-, y el manicomio (establecimiento concreto) que sigue concentrando el mayor presupuesto del área, la violación a los DDHH de usuarixs, así como el sometimiento de los trabajadorxs a sus lógicas, con los intentos de sustitución con distintos dispositivos. Termina siendo una opción alternativa con el riesgo de consolidación de un modelo mixto de atención en salud mental.
Por otro lado, estamos frente a una política de desasistencia y de reducción de camas de los monovalentes por transinstitucionalización, entendiendo por esto la transferencia de recursos del Estado hacia instituciones privadas con lógicas manicomiales (tercera edad/infancia/ adicciones). En el marco de la carencia de un plan de salud y las políticas mercantiles que rigen hoy el sentido de la economía en nuestro país, el resultado de todo esto es la Privatización de la Cronificación.
“…lo sustitutivo viene creciendo, creándose, pero a un ritmo mucho más lento que el desmantelamiento del manicomio (Ev.TS Dispositivo sustitutivo)”.
Nos preguntamos qué dispositivos o instituciones resulta necesario abrir para que cerrar el manicomio no termine siendo restringir derechos y achicar el Estado. En ese sentido nuestro planteo más que nunca debe ser abrir, y exigir junto con otros colectivos del campo el diseño coherente e integral de una política en salud mental que sustituya el manicomio sin desasistir.
Abrir en el sentido de ampliar lo público estatal, entendiendo a la salud como un derecho social esencial y a los sistemas públicos como genuinos redistribuidores del ingreso en favor de las mayorías de nuestros pueblos.
Existe un aparente consenso, entre trabajadores y usuarios, acerca de lo que hay que erradicar, no obstante lo construido hasta ahora no logra abordar el núcleo duro de la lógica manicomial: el hospital psiquiátrico; el cual sigue siendo lo más estable, lo más seguro, el refugio último. “Lo nuevo no termina de nacer y lo viejo no termina de morir”.
En este sentido sostenemos la necesidad de agendar el cierre del manicomio como orientador de sentido a la hora de diseñar políticas públicas, y crear dispositivos público-estatales en el camino a erradicar la lógica manicomial.
3- El techo de las buenas prácticas y el valor del conflicto
“Se necesita política pública y dejar de poner en el sayo de los trabajadores la administración de la crisis, o el encantamiento de los mismos/as con el proyecto de dispositivo propio, transformándonos en buenos emprendedores neo-desmanicomializadores ( Ev. TS APS)”.
Si bien existe una serie de dispositivos llamados sustitutivos, donde muchos trabajadores realizan buenas prácticas, estos no logran conformar una red de asistencia de lógica sustitutiva a lo manicomial dada la ausencia de planificaciones y de articulaciones; es decir, debido la ausencia de una política pública seria no logran impactar en la modificación de las instituciones monovalentes.
“…Lo viejo y tradicional (lo más estable laboralmente) lo nuevo y alternativo (lo más precarizado), en el medio los trabajadores y los usuarios… (Ev. TS. APS)”.
Entonces, desde la conclusión compartida de que las condiciones de trabajo garantizan condiciones de asistencia, nos preguntamos ¿Cómo hacer sustentables los espacios sustitutivos, cuales son las condiciones necesarias para que no queden atrapados en la precariedad?
Hablamos del techo de las buenas prácticas, no solo por la precariedad en la que se sostienen estas prácticas, sino por su aislamiento. Estas, constituyen un punto de llegada casi sacrificial sino logramos hilvanarlas en la trama de lo que queremos construir. Aquí nos encontramos con los desafíos que plantea la despolitización imperante, el desconocimiento de la historia y sobre todo de lo comunitario desdibujado como horizonte a constituir. El techo es lo limitado de la incidencia de las buenas prácticas, para lograr llegar a la población en general con una propuesta sustitutiva.
“… lo sustitutivo no es una institución, lo sustitutivo es una posición, es una lógica de laburo, porque nosotros no trabajamos solos, trabajamos todo el tiempo con otros… (Ev. Dispositivo sustitutivo)”.
La potencia de este enunciado radica tanto en la concepción de una red articulada de servicios, como en la idea de que eso mismo fundaría una lógica nueva, distinta de la mera sumatoria de instituciones sueltas, desarticuladas y aisladas.
El conflicto como necesario: Fue uno de los aportes que se reiteró en las elaboraciones colectivas, uno de los orientadores para avanzar ante las transformaciones pendientes. Una serie de buenas prácticas precarizadas, sin condiciones y aisladas, sin posibilidad de relacionarse, en tensión con la necesidad de reflotar la idea de conflicto y de proyecto colectivo, en tanto modo de agendar pública y políticamente las transformaciones necesarias.
Que esas prácticas uniéndose pudieran hacer consistir un conflicto en la convivencia con el viejo paradigma, se vislumbra como desafío.
4- Confusiones y distorsión calculada: la CUS y salud mental
Asistimos a discursos engañosos desde la política nacional que presentan la cobertura universal de salud (CUS) renegando de que el derecho a la salud está garantizado en nuestra constitución nacional. Reconocemos ésta como una estrategia propia de los organismos internacionales que encubren los negocios de la enfermedad, la privatización, la medicalización, la reforma del estado en el sentido de su achicamiento. Modos discursivos engañosos que pretenden evitar la constitución de los conflictos necesarios. Varios testimonios de la realidad de distintos territorios dan cuenta de que: Se cierra sin abrir.
Desde la actual Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones, se sostiene un discurso de transformaciones en nombre de la ley 26657 pero que se traducen en despidos, proyectos de ajustes, o adecuaciones que no apuestan a sustituir el modelo manicomial. Apelaciones confusas a la Ley: persisten en no escribirse los planes de implementación provincial de la Ley Nacional de Salud Mental. Marcando el rumbo de la actual Dirección Nacional de Salud Mental, solo se reeditó el Plan nacional de 2013, agregando en su carátula el logo CUS, señalando sus objetivos.
En particular en el ámbito de Salud/Salud Mental, se reeditan situaciones de desarticulación del rol del Estado, facilitadas por el hecho de no contar en las provincias con Planes de Salud Mental. Asistimos cotidianamente a las consecuencias de esta ausencia: las políticas cosméticas.
Es un proceso político que nombramos como la tercer reforma del Estado, que vino a “modernizarlo”, entre otras cosas: el Ministerio de Salud fue degradado a Secretaria, concretando el debilitamiento y corrimiento del Estado en su rol de garante de derechos.
Es en esta línea que se han desarmado y han quedado despedidos la mayoría los trabajadores de los equipos de salud mental comunitaria, dependientes de nación, que venían funcionando desde la sanción de la Ley en diferentes territorios provinciales (Chaco, Entre Ríos, Misiones, Corrientes, Jujuy).
Asimismo, asistimos a proyectos de supuesta adecuación de los hospitales monovalentes que con variadas propuestas cambian carteles de efectores o de parte de ellos y pretenden haber adecuado su modelo de atención, generando más precariedades, desasistencia y abandono de la población sin crear los espacios público estatales para una asistencia digna. Ejemplos de estos intentos son el hospital Ellerman-Entre Rios, CRSM Agudo Avila- Rosario, Alejandro Korn de Melchor Romero, por nombrar algunos. Se dan algunas situaciones de externación compulsiva, que las leemos en consonancia con el modelo de EEUU de deshospitalización de los 60 generador de homeless; generando en todos los casos desasistencia y usuarios que aumentan las cifras de la población en situación de calle.
Todo esto por supuesto es posible en el contexto del despliegue de los dispositivos de comunicación y propaganda puestos al servicio de lograr el deterioro intencionado del Estado, de lo público y de sus trabajadores. El deterioro intencionado del Sistema Público, la crisis de infraestructura, el desfinanciamiento, las distintas formas de precarización laboral, el vaciamiento de programas, la falta de insumos, son las formas por las que se busca desacreditar lo público como paso previo a su privatización.
Se pretende refuncionalizar, pero no se sustituye, por lo cual el modelo asistencial mixto persiste y se precariza. Además el desmantelamiento de la incipiente red comunitaria de atención, es solidaria con la concepción de la locura como problema individual- argumento para el encierro y la segregación-, que pregonan las industrias de la medicalización de las vidas.
Conclusiones
Lo sustitutivo, entonces, es el diseño e implementación de un plan de salud mental con perspectiva integral que supere la fragmentación de lo existente y oriente lo que hay que abrir, ya que para sustituir es necesaria la integración efectiva de tres dimensiones: las políticas públicas, la transformación del sistema de salud y la sustitución de la lógica manicomial. Cualquiera de estas tres dimensiones aisladas aportan parcialmente a un paradigma de atención comunitaria en salud mental, pero no logran “superar el manicomio” (Amarante, 2009).
“…se requiere de la generación de políticas públicas que se materialicen en planes efectivos de salud y de salud mental. Se requiere de la generación de planes provinciales y nacionales para el cumplimiento efectivo de la ley de salud mental vigente. Y esto conlleva la inversión necesaria para que haya (de verdad): casas de medio camino, dispositivos sustitutivos, más trabajadores de salud mental en hospitales y centros de salud, etc.
En términos generales se comparte la idea de que es necesaria una transformación integral a nivel del sistema de salud y de las políticas sociales en su conjunto y que ésta implica una apuesta, tanto político-presupuestaria, como cultural y social, acerca de cómo pensar la locura y sus abordajes. Transformación que debe ser construida necesariamente con la participación de usuarixs y trabjadorxs.
El desmantelamiento del modelo manicomial no solo implica reformas estructurales dentro del sistema de salud, sino que también requiere de una profunda transformación de las lógicas de segregación y exclusión, y de la construcción de otros ámbitos necesarios para la restitución o armado de la vida cotidiana en una comunidad dada.
Estamos seguras de que romper con el paradigma manicomial implica batallar contra nosotras mismas, contra nuestra formación, nuestro lenguaje excluyente, nuestros miedos, nuestros prejuicios, nuestro humor, nuestra cultura de la segregación. Por esto insistimos en la necesidad de capacitaciones en servicio que contemplen la perspectiva de los usuarios y las usuarias, que recuperen e interroguen los saberes acumulados en las prácticas y que incluyan a la comunidad, ya que no es posible pensar una reforma sanitaria de esta magnitud sin incluir esta dimensión.
Se trata entonces de pasar del modelo manicomial, medicalizante, que se reinventa en diferentes modos del encierro y segregación -adoptando nombres amigables y confusos pero persistente en su determinación-, a un paradigma que constituya un mundo más habitable y que garantice el ejercicio efectivo de los derechos esenciales.
Retomamos la conclusión colectiva respecto de la importancia de resituar la idea del conflicto con el paradigma manicomial, como modo de hacer avanzar nuestra historia…
Bibliografía
Amarante, P. (2009). Superar el manicomio: Salud mental y atención psicosocial. Buenos Aires: Topia Editorial.
Almeida, V.; Chidichimo, M.; Coll, L.; Orpinell, F.; Pochettino, C.; Valdano, L. (2017). Desafíos de la política de salud mental sustitutiva a lo manicomial: que abrir para cerrar. Cerrar el manicomio no es achicar el estado. Revista Cadernos do CEAS, Salvador/Recife, n. 242, p.657-671, set./dez., 2017 | ISSN 2447-861X.
Ley Nacional de Salud Mental Nº 26657. Boletín oficial Nº 32041 de la República Argentina, Buenos Aires, Argentina, 3 de Diciembre de 2010.
Rotelli, F. (2014). Vivir sin manicomios: La experiencia de Trieste. Buenos Aires: Topia.
Pochettino, Celina, ( 2018).Desafíos actuales ante el avance desarticulador y privatizador de la salud pública. El engaño de la CUS- Cínica, Etica, Política. Apuestas desde el enfoque de derechos- Precongreso 2017- Salud Mental y Derechos Humanos, Ed. Colegio de Piscólogos.
Decreto 908/2016. Cobertura Universal de Salud. Fondo solidario de Redistribución. Ministerio de Justicia y Derechos Humanos. Presidencia de la Nación, Buenos Aires 2 de agosto de 2016
