Por Norma Fernández
El sanitarista Mario Testa es el referente principal de un equipo de asesores que redactó el proyecto de una Ley General de Salud en el breve paso de Alicia Kirchner por el Senado de la Nación, antes de ser Ministra de Desarrollo Social.
El proyecto quedó en los cajones del Parlamento y tuvo poca difusión posterior, salvo esporádicos debates sociales. Sin embargo, merece retornar a una discusión en serio sobre la salud de la población, y no sólo sobre la reparación de la enfermedad.
En un segundo momento, otro sanitarista presente en la entrevista, Horacio Barri, inicia un diálogo sobre planificación estratégica y otros asuntos fundamentales para nuestros países dependientes.
– Cuál es el sentido fundamental de una Ley General de Salud?
– En lo lineal se trata de dar una perspectiva general acerca de los problemas de la salud. En ese sentido, esto va a subsanar un problema con las leyes que se refieren a los distintos aspectos de salud: son leyes muy parciales, puntuales y circunstanciales, que tratan un pequeño problema y dejan todo lo demás disuelto en el aire. Una ley general lo que trata de hacer es abarcar el conjunto de las situaciones que tienen que ver con la salud. Insisto: con la salud, no con a enfermedad.
La idea es ver cuáles son los distintos aspectos que tienen incidencia para que la gente viva sana. Lo que se nos ocurrió de entrada fue relacionarlo con aspectos muy globales de la sociedad, y es por eso que, por ejemplo, se tratan los aspectos de la producción y la reproducción de la sociedad más allá de los términos económicos. La producción de la vida social. En esto es fundamental las cuestiones que tienen que ver con la reproducción de la sociedad tanto en el corto plazo (comemos y dormimos todos los días) como en el largo plazo, por ejemplo con la educación. De esta doble manera, pensando en la producción y en la reproducción es como se puede enfocar con bastante precisión el conjunto de los temas que hacen que una población esté sana y viva de la mejor manera posible. Ésta es la característica central de esta temática. Y el segundo punto es el hecho de considerar que la igualdad es un tema idealista utópico pero que no somos todos iguales. El reconocimiento de que hay diferencias entre distintos estamentos de la sociedad (cosa que sabemos desde hace mucho tiempo) y que las leyes deberían tender a disminuir esta desigualdad social. Esto permite que las medidas que se apunten tomen siempre en cuenta esta consideración: que se reconozca que hay diferencias y se trate de hacer una discriminación positiva a favor de los que menos oportunidades, riquezas o ingresos tienen.
– Siempre desde políticas universales y no focalizadas?
– Siempre desde políticas universales, dirigidas al conjunto de la población. Todos los grandes viejos temas que siempre venían separados, considerarlos en su conjunto. Por eso es que se plantea en el comienzo de la ley el tema de las determinaciones de la cuestión de salud, los determinantes de salud. No tanto qué es lo que ocasiona enfermedad sino qué es lo que ocasiona que estemos sanos. Lo que importa es la promoción de esos determinantes.
– ¿Cuáles serían esos determinantes? Trabajo me imagino…
– Trabajo como base, pero hay un tema que es muy brutal en Argentina: el hambre. La Argentina no puede tener gente con hambre. Esto es tan fuerte que la propuesta que se hace en la Ley es que los gobiernos nacional, provinciales, municipales, están obligados a resolver los problemas de hambre en cuanto se detecten. Una de las ideas es que los gobiernos deben acumular alimentos no perecederos para acudir en socorro de las familias que tengan hambre. Esto es uno de los determinantes principales. Todos los demás son clásicos de la vieja y de la nueva salud pública: agua limpia, buen tratamiento de los residuos, etc. Y, por supuesto, un capítulo muy importante destinado a aumentar dos cosas que son la autonomía y la identidad de la población. Hay que reforzar estas dos cuestiones, no para que cada uno se arregle como pueda, sino para fortalecer esta cuestión tan básica de cada ser humano que es tener un nivel de autonomía alto para tener una vida digna.
– Tener el control de sus decisiones…
– Claro, control de sus decisiones. Pero cuando me refiero a autonomía también pienso en una vida propia, no una vida prestada. Porque estamos muy acostumbrados a vivir la vida de Marcelo Tinelli o de Mirta Legrand porque los miramos por la televisión y nos identificamos con ese personaje absurdo y ridículo y queremos ser como ellos. Autonomía en el sentido de construirse una vida propia. Esta es mí vida, soy autónomo en ese sentido. Y eso va parejo con la identidad: yo soy este personaje que tiene esta vida propia, mía, particular. Lo cual no elimina para nada un tema absolutamente fundamental que es el tema de la solidaridad. No puedo vivir aislado, solo. Tengo mi vida personal pero también mi vida colectiva. Las dos cosas.
– Hay una antropóloga mexicana, Paris Pombo, que dice que la identidad es siempre colectiva, más allá de que tenga variantes individuales, pero que el individuo no puede construir su identidad solo, el grupo le da sus referencias simbólicas y de contención. Es interesante porque dice que con esta crisis del capitalismo y la sociedad del Estado benefactor se rompen las identidades amplias, nacionales, de clase, y como la gente no puede vivir sin identidad rearma otra identidad de grupos más pequeños pero siempre colectiva. La Argentina dio el ejemplo máximo con los piqueteros, porque individuos que aislados serían desocupados reconstruyeron colectivamente una nueva identidad común.
– Claro. Es por ese lado donde uno puede entender los procesos que ocurren en la sociedad, si no aparece como una cosa caótica, deforme. Además hay otra cuestión a la cual lleva esta construcción de autonomía e identidad, que llaman con una mala palabra no afrentosa: el empoderamiento. Que es la capacidad de grupos de la sociedad de tomar sus propias decisiones aún en terrenos donde aparentemente hacen falta sólo decisiones técnicas. No creo que las decisiones de salud estén al margen de los grupos de las poblaciones; cuando las toman exclusivamente los médicos son una catástrofe sin ninguna duda. Esta idea del empoderamiento, de que los grupos de la población tengan capacidad y oportunidad de decidir, necesita que puedan formarse y organizarse de alguna manera para que estas cuestiones puedan ser decididas. Claro que hay cuestiones técnicas muy específicas, no cualquiera puede decidir qué hacer en un quirófano, no se trata de eso, pero sí las decisiones de políticas públicas.
– Estamos hablando de lo que trataba la Atención Primaria de la Salud en un principio: de las condiciones de vida y de trabajo de la gente.
– Exactamente. Condiciones de vida y de trabajo que tienen que ver con lo que decíamos al principio de la producción y la reproducción.
– El hecho de que este Proyecto de Ley es casi una filosofía, una especie de apelación a la toma de conciencia de por dónde pasa la salud, pienso que implica generar un proceso de discusión sobre ella en niveles que no sean sólo los parlamentarios sino en distintos grupos de la población. Es decir, es lo primero que permitiría ese empoderamiento.
– Claro. El tema lo trato como la constitución de los sujetos sociales. Una visión así sólo podría implementarse en la medida en que haya grupos muy amplios de la población que estén dispuestos a apoyar un proyecto de este tipo. Esto no es decisión del Poder Ejecutivo ni del Legislativo, porque ya estamos acostumbrados a ver que estas cuestiones que implican modificaciones muy sustantivas de los comportamientos y de la vida de los individuos no se pueden decidir a través de una legislación. Insisto en que muchas veces la ley no se cumple porque no hay quienes estén dispuestos a apoyar que eso efectivamente se haga.
– Una cuestión técnica pero que conlleva un problema serio en nuestro país es si una ley general permitiría avanzar sobre esa dificultad de las leyes nacionales que no tienen una aplicación obligatoria en las provincias de este país federal
– No estoy seguro porque no soy muy ducho en esto de las prácticas legislativas, pero creo que las leyes generales tienen una validez que no tienen las leyes nacionales. Ése es todo un tema de extrema importancia, y pienso que si hubiera grupos de la población ampliamente extendidos que la debatieran, muy horizontalizados en todo el país, sería una manera de superar esa dificultad.
– Qué pasó con ese Proyecto de Ley?
– Llegó a ser inicialmente debatido en la Comisión de Salud del Senado cuando Alicia Kirchner era senadora y Presidente de la Comisión de Salud, pero nunca tuvo una discusión muy amplia. Creo que cuando pasó a ser Ministra hubo alguna discusión en grupos de base. Después la retomaron en la Municipalidad de Córdoba en 2006-7; no sé hasta donde llegó esa discusión. Alguna gente quedó entusiasmada e incluso me llevaron a un congreso de pediatría para hablar de ella. Estoy convencido de que es mucho más interesante que se discuta en las bases que en el Congreso, sobre todo en el que vamos a tener ahora.
– En ese sentido es ejemplar el proceso de la Ley de Servicios Audiovisuales, que llegó a poderse sancionar (vamos a ver ahora si nos dejan aplicarla) pese a que hoy los medios de comunicación comerciales pertenecen en todo el mundo al poder concentrado más fuerte. Sólo fue posible gracias a que hubo un movimiento de cuatro años donde cientos de organizaciones de base, trabajadores y universidades vinieron peleando desde la Coalición por una Comunicación Democrática para llevar eso adelante. Porque si era sólo un proyecto legislativo…
– Era imposible. Para transformar cosas en serio, solamente así.
De planificaciones y reformas…
Conversación con Horacio Barri
H.B: Vos planteabas que en la planificación estratégica el tema clave y que se diferencia del contenido tradicional es que hay que ir modificando los objetivos en los países dependientes. Planificar es aprender a actuar y a salvar esa distancia entre gestión y política, porque la gestión está entrampada en cierta lógica de lo posible y la política tiene que ver con lo necesario, pero a veces no se plantea cómo se podría hacer en forma conjunta. Planificar la actuación ahora tiene una idea muy potente, me parece, que es aprender a pensar, porque hay que ir modificando los objetivos. ¿Cuál es tu opinión al respecto?
M.T.: Lo que intento plantear se refiere a una diferencia que tengo con la planificación tradicional que opera fijando un objetivo, “Salud para todos en el año 2000”, por ejemplo. Lo hace con cálculos al estilo de cuántas camas hacen falta en el país para que todos puedan acceder a los hospitales, una serie de precisiones que tienen que ver con el poder administrativo, el que maneja recursos. Podés calcular los recursos que necesitás para esos objetivos y eso está bien, hay que hacerlo, pero el tema es cuando se quieren hacer cosas que cambien comportamientos. Ahí muchas veces aparecen asuntos que no se tratan habitualmente cuando se piensa un plan. Por ejemplo, que para poder hacer algo hay que modificar la ideología de la gente. ¿Cómo se hace para modificar ideologías? La mayor parte de la población de esta ciudad votó al energúmeno de Macri que ya consiguió que le descabezaran tres jefes de policía y ahora tiene un ministro que ha concitado el odio general, creo yo. Ahora, si vuelven a votar a Macri o lo proponen para presidente estamos perdidos también en la salud si no trabajamos sobre ese tema. Desmitificar ciertas creencias en política es muy difícil… se ve todos los días: se demuestra que fulano de tal fue un represor que mató gente y sigue ahí lo más campante. Siempre he sido muy pesimista en el sentido de pensar que las cosas son fáciles. No. Pienso que son muy difíciles. ¿Cómo se enfrenta esta cosa muy difícil? Creo que lo fundamental es la constitución de los sujetos sociales. ¿Cómo armamos grupos que estén dispuestos a defender ciertos tipos de proyectos colectivos? Acá aparece que el objetivo del proyecto nunca lo tengo muy claro. Hay que trabajar más con principios que con finales: no a dónde quiero llegar sino cómo voy a andar para el lado que quiero ir, sin saber con precisión si esto va a terminar en tal o cual cosa. No pienso mucho en el objetivo final sino en cómo camino para ese lado. Esto es lo que me hace decir que muchas veces la discusión sobre planificación tradicional empieza por el objetivo o peor todavía: la imagen objetivo. Creo que la imagen objetivo tiene una referencia muy clara cuando uno piensa que el tipo que empezó con la planificación en los años 30 fue un holandés, y cuando uno piensa en Holanda piensa en una gran estabilidad, salvo que Hitler invada el país funciona. Ahí uno puede decir que el objetivo va a ser tal y lo cumple, pero hay una diferencia muy grande entre los países del capitalismo desarrollado y los países del capitalismo subdesarrollado dependiente. Una de estas diferencias importantes es que pueden pensar en parámetros que se modifican poco a lo largo del tiempo; no hay grandes modificaciones en Holanda ni en Suecia ni en Noruega ni en casi todos los países europeos. Pero si queremos fijar imágenes-objetivo en Argentina o peor, en otros países de América Latina, yo digo: “m´hijito, olvídese de eso”, no tiene ninguna posibilidad de poner un objetivo que tenga algún viso de poder realizarse con cierto grado de seguridad. Lo más que le puedo decir es que si le gusta la solidaridad vemos de caminar para ese lado, y conseguir caminar para ese lado resulta bastante difícil, basta con leer los diarios de este país. Por eso pienso que hay que plantearse en doble término lo estratégico (que está directamente relacionado con el poder) y lo ideológico. Cuando hablo del diagnóstico en mi libro planteo estas tres cuestiones: el poder administrativo, el estratégico y el ideológico. En el poder administrativo puedo decir que mi objetivo es tener 2000 camas más en la ciudad el año que viene o hacer que los hospitales funcionen mejor y lograr que alguno funcione mejor que otros. Cuando era médico asistencial iba a hospital y el consultorio funcionaba únicamente a la mañana; ahora funcionan también a la tarde. Éste es un cambio significativo para el funcionamiento del hospital y se puede cumplir porque se consiguieron los recursos. Pero ¿cómo hago para que la gente de esta ciudad vote a alguien progresista y no a Macri?
H.B: Esto introduce la idea de que no sólo se va planificando sino que se va cambiando y actuando y modificando la ideología, porque sin la práctica no pasa nada. Si no por qué con la epidemiología comunitaria, que de alguna manera es un proyecto de planificación estratégica, se nos han cambiado la mayoría de los objetivos? En el caso nuestro en Córdoba trabajamos con actores más tradicionales en salud y todos han pasado a otros temas más amplios, e incluso han aparecido nuevos actores, impensados y vigorosos. Por ejemplo: ex presos de largas condenas entraron por temas de salud pero rápidamente pasaron a asuntos de inclusión social a través del trabajo, armaron una cooperativa y se constituyeron como grupo. Y en el norte cordobés más pobre es donde hay una experiencia en epidemiología comunitaria campesina, cuyos objetivos iniciales también se fueron modificando en el proceso.
M.T.: Eso es lo que uno ve siempre cuando trata con grupos de este tipo. Primero dicen que quieren la salita y la ambulancia y después empiezan a discutir y se dan cuenta de que tienen otras cuestiones mucho más prioritarias que ésas.
H.B.: Así ha venido ocurriendo, y me parece importante. Ellos mismos te dicen que van pensando otras cosas, van entendiendo. Los presos dijeron los otros días: “si bien totalmente equivocado, lo nuestro tuvo algo de ruptura, de enfrentamiento con el sistema”. Cosas así se empiezan a escuchar, en lugar de seguir modificando de por vida los problemas de enfermedad, que sería lo que se podría plantear desde un lugar central. Entonces se está dando una discusión a partir de lo que ocurre en la práctica. El otro tema importante es que se denunció con mucha fuerza que se vienen las Reformas de Segunda Generación. Yo, ingenuamente pensé que ante el fracaso de la anterior se retiraban, pero ahora vienen con el seguro universal en la mayor parte de América Latina (incluso se habla de eso en el gobierno de Evo Morales). Es por eso que planteamos la necesidad de no seguir con esta idea de que lo único que necesitamos es reparación, para que no vengan los tecnócratas relacionados con el Banco Mundial a convencernos apoyados en la idea de que nosotros, los médicos, tendemos a ideas de eficacia (hacer lo mejor posible para resolver la situación) que no funcionan en un mundo económico, donde hay que ir a ideas de eficiencia (al menor costo). Dicen que vienen apoyados también por las “nuevas filantropías” – el cinco por ciento de Bill Gates- pero condicionadas como con el Banco Mundial. En ese sentido los “seguros universales” y esa “nueva filantropía” para los pobres significa un nuevo despojo colectivo. Esto que se denunció hace poco de que incluso en África, donde no tienen casi nada, la Reforma del Banco Mundial liquidó todo. Hay que impulsar una participación colectiva en estos términos porque la gente puede a través de la práctica y la reflexión ir creciendo en el pensamiento.
M.T.: Esto de las reformas antes partían desde los organismos internacionales de salud; ahora parten directamente de los bancos. Hay que estar prevenidos y atentos. No puedo menos que recordar que una de las grandes propuestas de reformas importantes fue la que hizo Hillary Clinton en Estados Unidos y fue muy combatida hasta por los grupos más progresistas, como el que dirige Vicente Navarro.
H.B.: Lo que Obama planteó en esa línea tuvo tanta resistencia también. Tímidas reformas por las que salta todo el poder económico.
M.T: Claro. Tengo la impresión de que hay una cosa muy perversa, que está claramente expresada en la reciente visita de Valenzuela, que propuso volver a la época de Menem, la “buena época” según él. Hablando con un amigo medio en broma y medio en serio le decía que es una suerte que al fin y al cabo yo no sea el presidente de este país porque ya les hubiera declarado la guerra. Inmediatamente después viene la reflexión: soy como el coronel Aureliano Buendía que peleó 33 guerras y las perdió todas; excitan mis instintos más combativos las cosas de ese tipo. Creo que esa mirada de ellos es algo así como “ vamos a ser generosos con esta pobre gente que tenemos que rescatar”. Y me acuerdo mucho de un libro que de llama Los hombres de la medicina, de Rockefeller, donde cita una frase de uno de los primeros de estos hombres allá por 1905, que refiriéndose no a América Latina pero sí a Filipinas decía que frente a pueblos primitivos y suspicaces a veces los hospitales tienen más eficacia que las ametralladoras. Seguimos en esa línea. Con ametralladoras nos ganan. Por eso hay que intentar defenderse de sus hospitales.
publicado en la Página de Emancipación, Salud y Educación
Algunas bibliografías de Mario Testa
El Hospital visto desde la cama del paciente
Decidir en Salud, ¿Quién? ¿Cómo? y ¿ Por qué?
El sujeto en la era de la Globalización – Ponencia
