por Dr. Mauricio Torres-Tovar, Profesor en la Universidad Nacional de Colombia
Las políticas sociales implementadas por los gobiernos progresistas en América Latina permiten deducir la lucha vivida a su interior, o la ausencia de un proyecto político y social con proyección de largo plazo. En lo aplicado en años recientes no todo fue positivo, aunque si hay avances con respecto a lo heredado. Los sistemas de salud, un ejemplo de ello.
Latinoamérica continúa viviendo cambios políticos importantes; ahora la balanza en la orientación gubernamental se inclina más hacia las opciones conservadoras que hacia las democráticas progresistas que primaron al inicio del presente siglo y por más de un década.
Giro soportado en causas de distinto orden, entre ellas el propio desgaste de los gobiernos progresistas: por falta de efectividad en sus gestiones, por réplicas de clientelismo, burocratismo y corrupción a su interior; pero también, y esto no es menor, por el despliegue y efectos evidentes de una estrategia pensada y estructurada desde los sectores que controlaron el poder por casi dos siglos para provocar crisis de gobierno en sus respectivos países como expresión de lo conocido como golpes de Estado parlamentario, una versión «suave» de los golpes de Estado vividos en la región en décadas anteriores.
Golpes suaves
El uso de esta estrategia inició en junio de 2009 cuando el Congreso de Honduras resolvió la destitución del presidente Manuel Zelaya, por considerar que sus acciones de gobierno habían violado la Constitución y el ordenamiento jurídico del país. Su uso continuó en junio de 2012 cuando el Senado de Paraguay declaró culpable de los cargos de mal desempeño de sus funciones al presidente Fernando Lugo y lo destituyó.
Fue nuevamente utilizada en mayo de 2016 por el Congreso de Brasil que aprobó un juicio político contra la presidenta Dilma Rousseff por supuestos actos de corrupción, que finalmente llevó a que fuera apartada de su cargo. Y hubo otro intento de uso cuando la Asamblea Nacional de Venezuela declaró en enero de 2017 el «abandono del cargo» por parte del presidente Maduro, pretendiendo la remoción, decisión que fue desconocida por el Tribunal Supremo, órgano que tenía la competencia para ello.
Ahora, también hay que mencionar que estos cambios políticos igualmente sucedieron por la tradicional vía de elecciones, que ha reposicionado nuevamente a sectores conservadores en la conducción del gobierno. Es el caso de Argentina donde el empresario Mauricio Macri salió avante en las elecciones presidenciales de diciembre de 2015, evidenciando otra tendencia que gana espacio en la región: que empresarios se conviertan en presidentes como han sido los casos de Sebastián Piñera en Chile, Pedro Kuczynski en Perú, Juan Carlos Varela en Panamá, Horacio Cartes en Paraguay, y el más reciente y sonado de los ejemplos, Donald Trump en Estados Unidos.
Progresismo y salud
Uno de los aspectos caracteristicos de la gestión progresista en la región radicó en su prioridad por lo social, propiciada a través del significativo incremento del gasto público en materia social, destacándose sus inversiones en educación, salud, alimentación, vivienda, saneamiento básico, entre otros temas. Para ejemplificar, en el caso de Ecuador en el 2005 el gasto en salud del sector público fue del 6,5 por ciento del Producto Interno Bruto (PIB) y en el 2014 alcanzó al 9,2 por ciento (1); en Venezuela en 2000 fue de 4,4 por ciento del PIB y de 5,26 por ciento en 2015; en Argentina 2000 alcanzó al 4,7 por ciento del PIB y al 7,1 por ciento en el 2015; en Bolivia en el 2000 fue de 2,9 por ciento del PIB, quince añós después creció a 4,3 por ciento ; y en Brasil en el 2000 redondeó el 3,8 por ciento del PIB, aumentando al 5,1% en 2015 (2).
De manera específica, la tendencia en los gobiernos progresistas en materia de salud fue la de mejorar, de manera gradual, su sistema de salud, con el objetivo de lograr su universalización, incorporando medidas de gratuidad de los servicios para la población, agregando aspectos de interculturalidad, como en los casos de Bolivia y Ecuador, o salud comunitaria y familiar en el enfoque de atención primaria en salud, como sucedió en Venezuela, Paraguay, Uruguay y Brasil.
Estas experiencias en salud no fueron solo a nivel nacional, muchas encontraron espacio a nivel local, tanto en ciudades capitales como en muchos municipios. Por ejemplo los casos de Ciudad de México (3), Bogotá (4), Montevideo (Uruguay) (5), Rosario (Argentina) (6), y en muchos municipios de Brasil (7), que avanzaron en propuestas desde lo público impulsando de manera principal la estrategia de atención primaria en salud, generando respuestas institucionales a las necesidades concretas de salud y calidad de vida de las comunidades en sus territorios.
Un balance crítico de la experiencia en materia de salud de los gobiernos progresistas en la región, permite identificar que se debatieron entre el enfoque de la medicina social o también llamada salud colectiva –que reconoce la salud como derecho humano–, y el enfoque dominante de mercado neoliberal, lo que llevó a no avanzar por la vía esperada, como por ejemplo no lograr la gratuidad de los servicios de salud, o una real participación popular en las decisiones en este factor de la vida, o un énfasis en los procesos de prevención y promoción de la salud en lugar de los de atención a la enfermedad.
Puede sorprender, pero la política social de estos gobiernos priorizó la atención a las poblaciones vulnerables, sosteniendo así los enfoque de focalización promovidos por el Banco Mundial, con lo cual una parte del gasto público fue a parar al sector privado por la vía del gasto del Estado en seguros de salud como en Venezuela (8) o por el pago a redes de prestación de servicios privadas, como fue el caso de Brasil. Contradicción entre discurso y hechos manifestada también en la valoración y visión de la naturaleza, en concreto en la continuidad e, incluso, ampliación de los procesos de explotación minera y petrolera, motivo de contradicciones y confrontación con los movimientos sociales (9). Y en la particularidad de experiencias en ciudades y territorios locales –que en algún momento llegaron a mostrar más avances que las experiencias nacionales–, pero que en su mayoría no se sostuvieron políticamente.
La salud en la nueva era conservadora
Ahora, con el péndulo de la política virando hacia el ala conservadora en la región, con la inversión social en picada y con el retorno del énfasis en el mercado, empieza a darse un retroceso en el específico tema de la salud. Varios casos así permiten afirmarlo:
En Paraguay se reestablecieron las cuotas por atención en los servicios públicos, eliminadas en el gobierno de Fernando Lugo; el gobierno de Horacio Cartes proyecta avanzar en un sistema para universalizar las coberturas vía mecanismo de aseguramiento privado.
En Brasil, el gobierno de Temer debilita al Sistema Único de Salud –SUS (10) al imponer un cambio constitucional que congela por 20 años los fondos destinados a salud; las reformas en curso permiten que empresas privadas proporcionen planes de aseguramiento, usando fondos públicos, para población pobre con baja cantidad de beneficios; y aprueba que todas las empresas estatales, incluido el SUS, puedan tercerizar (transferir fondos) a privados quienes brindarán el servicio. Si en Brasil se llegara a desestructurar el SUS sería una derrota para los sectores sociales, políticos y académicos que han defendido la salud como derecho humano en la región, evidenciando la debilidad del movimiento sanitario para lograr sostener y profundizar un sistema de salud público, universal y gratuito.
En Argentina, la situación de la salud en el marco de la denominada restauración neoliberal (11), tarea del gobierno de Macri, ha llevado a impulsar el establecimiento del seguro –como camino a la privatización de la salud–, a través de la denominada cobertura universal de salud (CUS) y de la mano del establecimiento del subsidio a la demanda, es decir, ya el Estado no transfiere un presupuesto anual a los hospitales para su funcionamiento (subsidio a la oferta), sino que el presupuesto para la institución de salud está mediado por la venta de sus servicios a las aseguradoras privadas de salud, tal como ocurre desde hace dos décadas en Colombia (12) con el sistema de aseguramiento vigente, y como ocurre desde hace una década en México (13) con el denominado Seguro Popular.
Es un panorama nada alagueño, que resume una tendencia en materia de salud en la región, la que concentra principalmente tres estrategias, con las cuales buscan fortalecer el enfoque de mercado en las políticas de salud: 1) impulso a la CUS, 2) derivar recursos públicos hacia los privados vía contratación con redes prestadoras de servicios de salud privadas y 3) impulso a las alianzas público-privadas (APPs).
Con la estrategia de CUS, el acceso a los servicios se mide por la capacidad de pago y de acuerdo a ésta se accede a paquetes de beneficios estrechos o amplios, los cuales no están ligados a las necesidades de salud de la gente, sino a su capacidad adquisitiva. Por esta vía podría llegarse a una cobertura universal, pero con profundas inequidades dada la diversidad de paquetes de seguro, además, sin garantías de acceso real a los servicios de salud, como ocurre en Colombia, porque una cosa es estar asegurado y otro acceder a los servicios.
Y a través de las APPs (14) se establecen contratos de financiamiento de obras y equipamientos, de construcción de inmuebles y de administración y operación de instituciones de salud. Estas APPS son una forma de privatización al incrementar los costos para generar ganancias a las empresas privadas, sin garantizar una atención adecuada a los pacientes.
Retroceso en la garantía del derecho a la salud en la región
Latinoamérica se agita políticamente. Los cambios drásticos que vive la región, como se observa en Brasil, Argentina y Paraguay, evidencian que el péndulo político oscila hacia la derecha e incluso hacia la ultraderecha. Tendencia que pretenden ahondar a través de la quiebra de los gobiernos de Venezuela y Bolivia, únicos que resisten el embate, en medio de una enorme polarización política interna y de grandes dificultades sociales, económicas y de salud que vive la población, propiciadas por los propios errores de sus gobiernos y alentadas a su vez por estrategias de desestabilización internacional.
Disputa entre la prevalencia de lo público o el ahondamiento de lo privado, la que en el terreno de la salud pretende quebrar los sistemas y políticas públicas para imponer un enfoque y orientación de mercado a través de estrategias como la de CUS y las APPs pretendiendo así avanzar en consolidar el mercado privado de la seguridad social y la salud, escenario hoy importante de acumulación de ganancias de las corporaciones del complejo médico-farmacéutico industrial y del sector financiero (15).
* Versión en español del artículo Turn left, then right: political changes in Latin America and their impact on health systems publicado en http://www.internationalhealthpolicies.org/turn-left-then-right-political-changes-in-latin-america-and-their-impact-on-health-systems/
1. Loic Ramírez, «La revolución ciudadana y el sistema de salud pública», Le Monde diplomatique, edición Colombia, febrero de 2018.
2. Datos tomados del Observatorio Social de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe, CEPALC https://observatoriosocial.cepal.org/inversion/es
3. Asa Cristina Laurell, «La reforma de salud en la Ciudad de México, 2000-2006», Medicina social, volumen 3, número 2, mayo 2008. http://www.medicinasocial.info/index.php/medicinasocial/article/view/200
4. Torres-Tovar M. y otros. «Doce años de gobierno de izquierda en salud en Bogotá: logros, descalabros y retos». Periódico desdeabajo, Edición 20 de enero de 2016. https://www.desdeabajo.info/ediciones/item/28019-logros-descalabros-y-retos.html
5. Organización Panamericana de la Salud. «Atención primaria de salud en Uruguay: experiencias y lecciones aprendidas». Octubre de 2011. https://uruguay.campusvirtualsp.org/sites/default/files/webfiles/contenido/OPS%20-%20libro%20de%20APS-2011-FINAL-tapas.pdf
6. Miguel Cappiello. «La construcción de un sistema de salud para la Argentina: la experiencia Rosario y los cambios en la provincia de Santa Fe». En International Workshop for Latin-America Leaders: Quality improvement in Health Service Organizations, Harvard School of Public Health, Boston, Massachusetts, Estados Unidos, 2013.
7. http://www.miguelcappiello.com.ar/contenidos/2016/07/05/Editorial_2813.php
8. Sonia Fleury. «Democracia e inovação na gestão local da saúde». Brasil: CEBES, 2014. http://peep.ebape.fgv.br/sites/peep.ebape.fgv.br/files/file/DEMOCRACIA%20E%20INOVACAO%20NA%20GESTAO%20LOCAL%20DA%20SAUDE.pdf
9. Oscar Feo Istúriz. «El deterioro de la salud en Venezuela». Aporrea, 28 de octubre de 2017. https://www.aporrea.org/contraloria/a254438.html
Xavier Maldonado, Érika Arteaga y Juan Cuvi. «Políticas neoliberales de salud en el gobierno de Correa». Rebelión, mayo 5 de 2017. www.rebelion.org/docs/226924.pdf
10. Asa Cristina Laurell. «Brasil, destrucción del sistema único, público y gratuito de salud». La Jornada, Edición noviembre 2 de 2016. http://www.jornada.unam.mx/2016/11/02/politica/a03a1cie
11. Mario Rovere. «La situación de la salud en Argentina en el marco de la restauración neoliberal». Alames Argentina. 15 Octubre de 2016. https://www.youtube.com/watch?v=IXFs_D8q1Y8
12. Torres-Tovar M. «Modelo de salud colombiano: exportable, en función de los intereses de mercado». Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 32. n. 78/90, p. 207-219, 2008 http://www.redalyc.org/pdf/4063/406341773021.pdf
13. Asa Cristina Laurell. «Impacto del seguro popular en el sistema de salud mexicano». CLACSO, 2013. http://asacristinalaurell.com.mx/8-acl/100-impacto-del-seguro-popular-en-el-sistema-de-salud-mexicano
14. Celia Almeida. «Parcerias público-privadas (PPP) no setor saúde: processos globais e dinâmicas nacionais». Cad. Saúde Pública [online]. 2017, vol.33, suppl.2, Oct 02, 2017.
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-311X2017001403002&script=sci_abstract&tlng=pt
15. Asa Cristina Laurell. «Contradicciones en salud: sobre acumulación y legitimidad en los gobiernos neoliberales y sociales de derecho en América Latina». Saúde Debate, Rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 853-871, 2014
http://www.scielo.br/pdf/sdeb/v38n103/0103-1104-sdeb-38-103-0853.pdf
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