Daniel Godoy
Médico neurólogo, Dr en Salud Pública; Director del IDEP Salud de ATE Argentina; Co-fundador del Movimiento por el Derecho a la Salud | Mesa La (de)Construcción de Sistemas Universales de Salud, Integración de servicios en Sistemas Universales de salud
El sistema formal no nos representa en términos de expectativas políticas, lo que nos representa es la capacidad de construir con todas las expresiones del campo popular un sujeto articulado en defensa del sector salud.
El sistema de salud en la Argentina reconoce algunos puntos estructurantes y, como en muchos lugares, viene en principio muy vinculado con los ámbitos de la caridad y la beneficencia, fundamentalmente de los sectores de la fe, en el caso de la Argentina muy vinculado con la Iglesia Católica y todos esos circuitos. Ahí aparecen los primeros indicios de formas más o menos organizadas, pero sobre todo y más que organizadas, institucionalizadas de ámbitos de reparación de la enfermedad.
Después irrumpe un fenómeno histórico en la Argentina cuando empiezan a aparecer los primeros formatos de organización del trabajo, sobre todo, vinculado con una ola de inmigración muy fuerte que se dio en la región y en la Argentina en particular, donde empieza a aparecer el concepto de la solidaridad para un resguardo más grupal, para una visión más grupal de resguardo no solamente de la salud sino de las instancias que a lo largo de la vida podían dañar la integridad de las personas: la vejez, la enfermedad, la falta de autonomía, la soledad. Y ahí empiezan a aparecer los primeros indicios de formas organizativas ya más colectivas de reparación de la enfermedad vinculados con la solidaridad en los ámbitos laborales.
Más tarde aparece un fenómeno muy fuerte en la Argentina que es la irrupción del Estado. En el caso de nuestro país comienza a mediados del siglo pasado cuando el Estado se hace cargo de la institucionalidad y de la estrategia sanitaria, o sea, lo que hoy llamamos las políticas sanitarias. La irrupción de un gran movimiento popular en la Argentina que genera entre otras cosas una particular tensión con la reparación y el resguardo de los derechos sociales: la vivienda, la alimentación y otros, pero sobre todo desarrolla y expande fuertemente el empleo formal en la Argentina, lo cual hizo que esos ámbitos precedentes de solidaridad y de reparación de la enfermedad en los ámbitos vinculados con el trabajo se potencia y ahí aparecen los sindicatos, aparecen las obras sociales de los sindicatos, los establecimientos de los sindicatos.
A mediados del siglo pasado hay una expansión muy fuerte del trabajo formal lo cual constituye lo que se proyecta a nuestros días como el sub sector de la seguridad social, que son aquellas personas que tienen empleo formal. Pero ahí el fenómeno fuerte es la irrupción de la salud pública, ahí aparece por ejemplo, como un dato institucional, el primer Ministerio de Salud del país y hay una fuerte irrupción del liderazgo del Estado como promotor de las políticas públicas y aparecen las políticas públicas de salud. En el caso de nuestro país aparecen, fundamentalmente, vinculadas con una ideologización, una conceptualización ya bastante de avanzada en aquellos tiempos, que es proponer el entendimiento de las situaciones sociales como precedente de las situaciones sanitarias. En aquel momento se dice que lo que condiciona que las personas se enfermen y se mueran no son microbios sino que es la pobreza o la falta de empleo.
Así que ahí se termina de tallar la arquitectura del sistema de salud argentino y es lo que se proyecta hasta nuestros tiempos con un fuerte componente del sector público, con un componente del empleo formal vinculado con la seguridad social y con el sub sector privado vinculado fundamentalmente con los sectores de más alto poder adquisitivo.
Ese es el objeto de análisis del sistema de salud que más o menos por esas razones, seguramente bastante imperfecto en mi relato, termina de modelarse de esta forma por estas instancias históricas que se dieron en el país. Pero lo que aparece en ese momento del país es la estructuración de un sistema de salud que se acompasa con un momento histórico Argentina donde las mayorías populares se vieron representadas en un movimiento político social, que llega a las mayores instancias del poder y afianza esas políticas en esa base de consenso social. Lo que aparece como una larga historia del deterioro de ese sistema de salud se correlaciona también con un largo trayecto de ofensiva, de ataque y desestructuración de esa construcción de poder popular. Cuando uno hace un paralelismo y analiza cómo se fue deteriorando el sistema de salud, está muy vinculado con las instancias donde fue agredido y se fue desestructurando ese poder popular que le dio encaje histórico y político a la revolución sanitaria de los años cuarenta y cincuenta en nuestro país, en el siglo pasado.
Las instancias de deterioro del sistema de salud también se afianzan en las instancias de deterioro del poder popular:
la trama de dictaduras, la fuerte ofensiva de las reformas liberales, la toma de decisiones de las hegemonías de la industria de la tecnología, de la industria de los medicamentos, lo que hoy se llama el complejo médico-industrial, se dan en situaciones de tramos histórico-políticos que permiten esa ofensiva en el deterioro de la salud popular y del sistema público de salud, como protección de la salud popular, en tendencias que uno ahora analiza hacia la mercantilización, hacia la deshumanización, hacia la privatización y demás.
Y también hay algunos hitos, hay algunos intentos de rebrote, donde los sectores de las expresiones populares se ven representados en momentos de esperanza respecto de retomar ese modelo histórico de los años cincuenta, en términos de modelo sanitario en la Argentina, que todos fracasan sistemáticamente. Las experiencias que en la Argentina se han dado donde aparece una expectativa de reflotar modelos de salud de carácter social, fracasaron sistemáticamente en función de que han sido experiencias focalizadas y en medio de tramos históricos donde la cosa iba para otro lado. Entonces no podía esperarse otra cosa que ese proyecto, esa experiencia o esa situación focal, fracasara. No podía tener otro final. Digamos, las experiencias son tantas y tan diversas que, por ejemplo, en la Argentina un gobierno en los inicios de los años 60 cayó porque quiso regular el tema de los medicamentos; o hubo un proyecto de salud en la provincia de Buenos Aires, la provincia más importante de la Argentina, que duró tres meses porque problematizó la tasa de cesáreas en la provincia, muy vinculada con la industria y con la especulación económica llegando a niveles no sanitarios. Se puso en marcha un programa extramuros de atención interdisciplinaria pero ese gobierno duró tres meses. O lo que fue del Sistema Integrado Nacional de Salud, coincidente con el retorno de Perón en los años setenta, una experiencia que también fracasa.
Quiero decir que los tramos históricos de los países son los que definen las posibilidades de éxito o fracaso de las experiencias sanitarias porque no son experiencias aisladas. Hay una vieja discusión vinculada con esta situación: si algunos sectores populares tenemos formas de aportar a ese continuo histórico en términos de si tenemos una oportunidad de formar parte de tramos institucionales, un ministerio de Salud, una alcaldía, una municipalidad o un programa… pero el continuo de la trama de las hegemonías del trayecto histórico va para otro lado.
También pasa por el tema de las perspectivas específicas: hay ahora cierta recategorización de la reivindicación del derecho a la salud vinculado con las especificidades y así aparecen las militancias específicas de la salud vinculada con las mujeres, de la salud vinculada con el ambientalismo, la salud vinculada con las perspectivas de producción; hay como militancias específicas dentro del amplio campo de la defensa de la salud que tienen que ver con particiones de la gran defensa del derecho a la salud. Esto también ofrece contradicciones en términos de: yo tengo mi andarivel de militancia, soy defensora de la salud de las mujeres en función de… y se pierde la perspectiva integral.
Son dos formas de partición de la militancia en salud vinculados, poder incursionar en tramos institucionales o defender aspectos parciales del derecho a la salud, que nos ponen en contradicción respecto del trayecto histórico. Y para mí acá aparece el tema del poder.
el derecho a la salud se vincula fuertemente con la posibilidad de consolidar un acumulado social y político
Claramente está asociado con la discusión alrededor del poder, porque el derecho a la salud no se vincula ni con la razonabilidad ni con la oportunidad institucional, si no que se vincula fuertemente con la posibilidad de consolidar un acumulado social y político que nos permita afianzarnos por afuera de estas instancias particulares. Entonces, si la discusión es una discusión de poder y de correlación de fuerzas aparece el sujeto vinculado con lo que nosotros habitualmente llamamos los movimientos sanitarios; como los colectivos de defensa, que en cada lugar tienen su particularidad de defensa del derecho a la salud.
Yo voy a afirmar que en el caso de nuestro país estas instancias, que aparecieron en términos de prueba y error, o de expectativa-fracaso, han tenido que ver con que en la Argentina no existió nunca el sujeto político del movimiento sanitario argentino, aparecieron particularidades, oportunidades históricas, oportunidades institucionales, liderazgos personales, apariciones rimbombantes en términos históricos de personajes, pero la trama colectiva de acumulación de poder en base a un sujeto colectivo de defensa del derecho a la salud, un movimiento por el derecho a la salud en la Argentina, nunca existió.
Nuestra interpretación es que precisamente lo que hay que superar son esas particularizaciones en la defensa de la salud, tanto las temáticas, las especificidades sectoriales o las oportunidades institucionales, para construir un sujeto colectivo en defensa de la salud.
Esta es una percepción que nosotros estamos experimentando en Argentina en función de esta caracterización, hay sub sectores del campo popular que hacen otro tipo de interpretaciones del tramo histórico y ponen las expectativas en un partido político; hay otros grupos que lo ponen en una representación sindical o en el nuevo fenómeno de los movimientos sociales. Nuestra interpretación es que precisamente lo que hay que superar son esas particularizaciones en la defensa de la salud, tanto las temáticas, las especificidades sectoriales o las oportunidades institucionales, para construir un sujeto colectivo en defensa de la salud.
Para nosotros el tramo histórico que estamos interpretando y que estamos intentando hacer operativo en términos de movimiento popular en la Argentina, es construir un sujeto colectivo en defensa de la salud que trascienda todas estas particiones que a nuestro entender adelgazan las capacidades de éxito en términos de construcciones populares.
Así que lo que venimos a ofrecer es nuestra experiencia, para nosotros la interpretación de los aportes vinculados con sistemas de salud se apoyan en la posibilidad de una construcción popular que la aglutine y que tenga sus correspondencias institucionales, políticas. Y para nosotros el sistema formal no nos representa en términos de expectativas políticas, lo que nos representa es la capacidad de construir con todos y todas las expresiones del campo popular un sujeto articulado en defensa del sector salud, donde estén, precisamente, todos los que estén en términos de representaciones tradicionales, donde estén los partidos políticos, los sectores del trabajo organizados, los sectores de los movimientos sociales, pero compuestos en un tramo histórico que no debe tener urgencias, porque en las urgencias está la trampa del corto plazo y de acortar por caminos no conducentes, nosotros tenemos que dotarnos de una paciencia colectiva para reconocer la complejidad de este tramo histórico, de una paciencia colectiva que nos lleve a superar fases de organización popular.
Breve reflexión del expositor sobre intervenciones de lxs participantes en torno del rol de la descentralización en la instalación del modelo de aseguramiento
El objeto que aparece en términos de reforma en los sistemas de salud es el sistema de aseguramiento, eso es lo que está en Colombia, lo que está en México, lo que está en Perú… se empiezan a moldear los sistemas de aseguramiento y todos tienen piezas claves para el tránsito desde los viejos sistemas a los sistemas de aseguramiento; recursos extra presupuestarios, nuevas formas de arancelamiento… y lo que aparece, primero en los documentos del Banco Mundial, pero después aparece en las recetas particulares como denominador común, es la descentralización. Es un elemento constitutivo de la reforma del último tramo de implementación de los modelos de aseguramiento en La Región.
Si uno analiza, en términos de matriz, la reforma de los sistemas de salud en cada uno de nuestros países, y les aplica un ejercicio de comparación, todos reconocen cinco elementos constitutivos de los tránsitos de la reforma hacia el montaje de los aseguramientos y en ninguno falta la descentralización. Es decir, la descentralización, en términos objetivos, es parte de las recetas del Fondo para la instauración de los sistemas de aseguramiento. No es el único elemento, pero en ninguno de los países falta. Y en términos de proyecto la descentralización ha servido para la partición del proyecto nacional en salud, para la partición de la disputa de los fondos destinados a salud, porque aparecen las provincias pobres, las provincias ricas… la capacidad de aportes en términos de capacidad impositiva de cada uno de los pueblos… Y, a mi entender, aparece otro elemento que no lo he planteado yo, como composición de la trama de poder, que es el alejamiento del conflicto social, entonces la descentralización operacionaliza alejar el conflicto social; por eso todo lo vinculado con las políticas de protección están ofrecidas al esquema de la descentralización, se dejan centralizados los aspectos del manejo del poder como la economía, la regulación productiva y la regulación del esquema financiero, pero lo que tiene que ver con los paisajes del conflicto social, tiene que estar lejos de esa dimensión.
Cecilia Fernández Lisso, Producción de contenidos y Comunicación; Rubén Fernández edición periodística | IDEP Salud ATE Argentina en Movimiento por el Derecho a la Salud
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