La segunda mesa de la jornada, dedicada a “Medicamentos del alto costo, entre la especulación y el derecho” contó con la participación de Patricio de Urraza, Mariela Bacigalupo y Silvina Melitón
Patricio de Urraza
Doctor en Bioquímica, Investigador y ex Vicedecano de la Facultad de Ciencias Exactas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP), ex Presidente de la Agencia Nacional de Laboratorios Públicos (ANLAP)
“El universo de medicamentos de alto costo es todo lo que a la industria se le ocurre cobrar caro”
Si nosotros vamos a decidir intervenir en el tema de medicamentos de alto costo, primero tenemos que tener fundamentos para tomar las decisiones. Y esos fundamentos no vienen de la industria farmacéutica, vienen de hacer epidemiología, de hacer fármaco-vigilancia y también de los organismos que intervienen, de tener un ANMAT transparente. Lo que necesitamos es una ANMAT que funcione para nosotros y no para la industria. / El paradigma del sofosbuvir desnudó públicamente esta falacia: Un medicamento que en India se podía fabricar a 10 dólares el comprimido, la empresa dueña de la patente lo fabricaba a 1000 dólares el comprimido.
La Ley 26688 se llama Ley de Producción Pública de Medicamentos y Vacunas y Dispositivos Biomédicos, porque incluye todo. Muchos de los que están acá presenciaron y participaron de esos debates, de todos los encuentros que estuvimos haciendo previos, entre los productores públicos y los diferentes actores sociales, culturales y políticos que participaron del proceso. Porque, en realidad, todo lo que se discutió y debatió en esos encuentros entre el 2003 y el 2006, fue incluido en la ley. Y no es una ley, es un manifiesto de la producción pública, básicamente, de medicamentos, vacunas y dispositivos biomédicos. Lo de dispositivos biomédicos está perdido en un artículo por ahí, pero está, está presente también y lo teníamos en cuenta.
La presentación entonces la arranqué con dos cosas características: de la primera no les voy a decir nada hasta el final, se van a enterar en el final. Y la segunda, son las claves de las siglas PPM Y MAP. PPM ya saben lo que es, Producción Pública de Medicamentos, mientras que MAP es el tema de Medicamentos de Alto Costo, traducido en Medicamentos de Alto Precio. La definición de medicamentos de alto precio parece ser más razonable, podríamos ponerle directamente medicamentos caros, estuve a punto de ponerle MC, si quieren. Lo de alto precio y alto costo tiene que ver la diferenciación, no en términos de cuánto nos cuesta a nosotros el medicamento, en cuanto a precio, sino de cuánto es el costo de producción. Y el cambio de nombre implica también un cambio de paradigma, porque una cosa es pensar que es un medicamento de alto costo porque cuesta producirlo -que es lo que la industria farmacéutica dice-, y otra cosa es pensar que es un medicamento de alto precio porque nos lo cobran caro, básicamente, o lo pagamos caro.
Yo acá les planteo una primera pregunta. En términos de definición, todos vamos a acordar que el derecho a la salud es un derecho universal y que el acceso como derecho universal, debería ser universal. E incluido dentro de ese contexto, ese derecho a la salud incluiría el acceso a medicamentos, como una cuestión universal. Entonces yo preguntaba esto: ¿si debemos acceder a todos los medicamentos? En realidad, en parte Gustavo Marín y Pancho Leone ya lo estuvieron planteando. Uno siempre se tiene que plantear cómo es el acceso y a qué accede. Y, en realidad, la gran respuesta acá es Carrillo, porque Carrillo tenía la respuesta. En tantas de sus afirmaciones, yo siempre elijo -reperfilando un poco la frase-, que los microbios son una causa pobre al lado de la pobreza -valga la redundancia-, de las enfermedades infecciosas.
Entonces, de lo último que uno tiene que hablar, en términos de salud pública, es de medicamentos, de lo primero que tiene que hablar es del resto. Es lo que hace un rato se mencionaba con el tema de la vacuna de la hepatitis A, cuando se refería al tema de vacunas, o sea, el tema prevención. Podemos hablar otro tanto con respecto a alimentos, si uno se plantea lo que tiene que ver con un montón de patologías no infecciosas, va a encontrar causas en la alimentación actual, que también está planteada desde el mercado. Y el alimento está considerado como un bien de mercado y no, como debería ser, un bien social. Entonces si vamos a las raíces y a las causas, por eso digo lo de Carrillo, vamos a encontrar que probablemente necesitemos menos medicamentos e invertir más en lo anterior, en lo previo.
Ya a esta altura tenemos varios años de desarrollo de diferentes antropólogos sociales y culturales hablando, justamente, que somos lo que comemos. Anda un libro por ahí con este tema, de Patricia Aguirre, que es una antropóloga social, pero también se remonta a la concepción del Buen Vivir y a las prácticas de los pueblos originarios con respecto al tema. O sea, no es nada nuevo esto, simplemente lo nuevo, la novedad, es lo que el capitalismo y el ritmo que el capitalismo nos impone.
“Tenemos que pensar la salud como salud y como bienestar, no como enfermedad”
Entonces, la respuesta para si debemos acceder, para mí, es Carrillo; es plantearnos en términos y en clave de cómo reforzamos todo lo que tiene que ver con la construcción previa y pensamos en la salud, como salud y como bienestar, y no como enfermedad. Entonces ahí vamos a tener la respuesta a esa pregunta.
Lo segundo es costo o precio. Yo pongo inversión, en realidad, cuando uno está hablando del mercado de los medicamentos. Daniel le quería poner a la primera mesa: economía del mercado, y yo le dije: no, mercado no, medicamento y mercado no se llevan. Sin embargo, es automático eso cuando uno habla. Y es automático, cuando uno habla, que le salga decir costo, pero en términos de salud, de educación, de derechos y accesibilidad en general, hablamos de inversión del Estado y no de costo. ¿Siempre hablamos de inversión? No, capaz que cuando hablamos de los MAP, de los medicamentos de alto precio o de los medicamentos caros, estemos hablando de los costos que pagamos, en todo caso, y no de inversión en términos de salud.
¿Cuál es el universo de medicamentos de alto costo?
En realidad uno podría decir que el universo de medicamentos de alto costo, es todo lo que a la industria se le ocurre cobrar caro. Ese es el universo global. Uno de los trabajos que encontré fue justamente el trabajo que hizo Gustavo Marín con respecto al estudio de la propuesta MERCOSUR. Hay otro trabajo, sobre dos ejemplos, uno que es eficaz terapéuticamente y otro que no y los costos que eso implica.
En términos generales, esto está puesto en términos de mercado, o sea ¿Qué es lo costoso para nosotros o lo que nos quieren cobrar caro? Lo que a ellos les cuesta caro, en términos de producción, por el tamaño del mercado. Y ahí es donde aparece la perfección, digamos, para las nuevas tendencias en lo que tiene que ver con farmoquímica, que es el diseño por fármaco-genética. Ese sería el escalón superlativo, aunque todavía no lo usaron porque les está yendo bien con los medicamentos de alto costo.
“El paradigma del sofosbuvir y la falacia del alto costo”
¿Cómo se compone el precio del medicamento?
Es una gran incógnita. En realidad, no es una incógnita porque hay muchos trabajos que hablan de cómo se compone. Y de vuelta acá el mercado que, en realidad, es la industria farmacéutica la que lo ordena y organiza como se le canta, básicamente. Cómo se para uno frente a eso y la falacia del alto costo.
Y yo puse el paradigma del sofosbuvir porque desnudó públicamente –no sé si había otro ejemplo anterior-, pero creo que fue el caso que mas desnudó públicamente esta falacia. Un medicamento que en India se podía fabricar a 10 dólares el comprimido, cuando la empresa dueña de la patente lo fabricaba a 1000 dólares el comprimido. Entonces, evidentemente, ahí había una falacia muy importante. Sin embargo eso construyó y fue un mojón. De hecho, en Argentina, cuando yo asumí en la conducción de la ANLAP y Daniel Gollán estaba como Ministro y varios otros andábamos por ahí, nos encontramos con que había una manifestación de una ONG que estaba pidiendo por el sofosbuvir, pidiendo por los derechos individuales de los pacientes para acceder al tratamiento, que se morían porque no accedían al sofosbuvir. Y resulta que la ONG estaba patrocinada por un médico patólogo, el Jefe del servicio de patología del Hospital Austral, que a su vez era quien figuraba en los protocolos de ANMAT como el responsable de los ensayos clínicos para registrar la patente de la empresa farmacéutica en la Argentina. O sea, negocio redondo. Es lo que hace un rato expuso Gustavo Marín sobre el modelo de judicialización de este tipo de medicamentos.
Y la pregunta es ¿quién regula el proceso? O sea, ¿es un bien social?
Todos los que estamos acá coincidimos en que es un bien social, la Constitución de la provincia de Buenos Aires dice que es un bien social, podríamos ponerlo en la Constitución Nacional que fuera un bien social. Sin embargo, hay un bien transable y hay un montón de organismos que se encargan de sostener eso, que van desde los organismos multilaterales de comercio, como por ejemplo la OMC (Organización Mundial de Comercio), la OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos), etc. hasta las propias Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Porque ahí está esto: sobre qué medicamentos trabajamos o quién decide cuáles son esos medicamentos. ¿Cuáles son eficaces terapéuticamente? ¿La OMS decide eso, la OPS decide eso? Y, digamos que a veces sí y a veces no, porque de última -como comentaba hace un rato Leone con respecto a la ANMAT-, estos organismos están hechos a la imagen y semejanza de la industria farmacéutica. Entonces, creerles o confiarles sobre eso, es muy complejo.
Hubo herramientas, las hay, las compras pueden convertirse en un espacio regulatorio, pero nos enfrentamos a una verdad, que no pudimos. Y este gobierno, Cassinotti (titular del PAMI), hizo lo que nosotros no pudimos hacer antes: desarmó el convenio del PAMI. ¿Por qué armó una cosa y desarmó la otra? En realidad lo que cambió son los jugadores y los actores, pero básicamente la estructura es la misma. O sea, no hicimos lo que tenemos que hacer, que es que el principal comprador de medicamentos en el país, que claramente va a regular el mercado cuando compra, compre bien.
Sin embargo existió el Remediar, el Remediar que tiene el gran mérito de la logística, pero que en el 2015, cuando yo llegué a la función pública, me encontré con el responsable del programa -que gracias al laburo que había hecho Leone antes-, llegó al punto de comprar al 18% del valor del Kairos, que es el manual de referencia al cual uno puede ingresar y ver cuánto cobran en la farmacia los medicamentos. Al 18% compraba. ¿Y por qué podía hacer eso? Porque compraba en cantidad. Y una cosa importante del Remediar –que en parte lo podía hacer por lo que construyó la Dirección de Leone con respecto a las compras directas de laboratorios públicos-, pero los laboratorios públicos no le aportamos una cantidad significante al Remediar, le aportábamos solamente alrededor del 5%, más o menos. Y estábamos planificando llegar al 20% en 5 años, si la ANLAP funcionaba «pum» para arriba. Entonces no era eso lo que determinaba, aunque repercute y tiene incidencia, lo que determinaba era la capacidad de tomar decisiones.
Cuando yo me acerqué al tema de medicamentos de alto costo hubo una reunión que convocó Daniel Gollán como Ministro, con todos los programas que compraban en el Ministerio -en mi caso estaba en ese momento como Vicepresidente de la ANLAP-, y había invitado a la reunión a Gianni Tognoni, creo que todos los que están acá lo deben conocer, pero digamos que podríamos plantearlo como uno de los padres de la salud comunitaria a nivel mundial. Es alguien que conoce mucho la Argentina y al cual nosotros habíamos recurrido como productores públicos varias veces. Y en esa reunión, yo me encontré al Director del programa de SIDA, a Falistocco, hablando con Mauricio Monsalvo, el Director del programa REMEDIAR, diciéndole: -Yo quiero comprar como compras vos, ¿por qué yo no puedo comprar como compras vos?
Y todos nos miramos las caras como diciendo, es el mismo gobierno, es el mismo ministerio, es la misma gestión, estamos todos juntos acá, venimos trabajando y llegamos hasta acá. El Remediar logró desde el 2003 al 2015 esa posibilidad y no lo podía hacer el programa de VIH SIDA. ¿Cuál era el problema? ¿Se estaba enfrentando al monstruo grande y pisa fuerte de las multinacionales farmacéuticas? No necesariamente, porque uno de los grandes proveedores del REMEDIAR es un laboratorio nacional, no es un laboratorio multinacional, muchas de las patentes están caídas. Entonces ¿Por qué no compra el programa de VIH los antirretrovirales como puede comprar el REMEDIAR? Y eso me lleva a pensar en algo que sistemáticamente aparecía en nuestros encuentros de producción pública y que es un problema de las instituciones argentinas, un problema cultural nuestro, propio, que es la fragmentación. Tenemos una fragmentación política, social y cultural. O sea, la grieta no sale de la nada. Lo golpes militares que tuvimos en la historia argentina no salieron de la nada, salieron de esa posibilidad. O sea, la grieta es hija, claramente, de las políticas de los golpes militares. Pasamos de golpe militar a golpe de mercado, si queremos. Alfonsín, 89, 2001 y ahora, vemos claramente. Entonces en ese contexto político, social y cultural tenemos un problema.
“Tenemos que lograr que los trabajadores de la salud se empoderen de la producción publica de medicamentos y lo masifiquen”
Creo que fue la primera vez que estuvimos juntos hablando en un espacio de ATE, en La Plata -en 2010 debe haber sido-, decíamos que el problema que tenemos con la producción pública es que no se masifica, no logramos que los protagonistas, los trabajadores de la salud, se empoderen con el tema y se logre masificar. Porque al no masificar, por qué es clave lo que dijo Favio ¿Por qué tenemos un piso o un techo en la paritaria nacional educativa y no la tenemos en salud? ¿Por qué, no se puede? De vuelta, son los mismos gobiernos que atraviesan, son los mismos actores políticos y sociales, son dos ministerios ¿Qué, es más relevante la educación que la salud? Se supone que es la misma relevancia la que le dieron los gobiernos que hicieron del Estado una herramienta importante para mejorar la calidad de vida de la población, del estado de bienestar. ¿Por qué pasa eso? ¿Por qué nos pasa eso? Eso es una pregunta para agregarle a toda esa lista y algo que aparentemente debería tener una resolución simple: agarramos el Estatuto del Docente y lo pasamos y lo copiamos en salud.
En producción pública de medicamentos, cuando uno quiere poner a rodar la historia, por ejemplo, yo lo primero que me planteé en la ANLAP fue decir: -Quiero un escalafón distinto. Porque con este escalafón no llegó ni a la esquina, porque no puedo contratar a un farmacéutico que piense en hacer desarrollo estratégico, si le voy a pagar menos que lo que cobra el farmacéutico que trabaja en una farmacia, porque no va a ir a laburar, claramente, salvo que sea por vocación. Entonces caemos en el voluntarismo. Digamos, en términos de política estratégica, caer en el voluntarismo –aunque todos pasamos esa fase y, de hecho, probablemente todavía estemos-, pero no sirve para construir políticas estratégicas, claramente. Entonces ahí hay un problema, porque el trabajador del Instituto Biológico cobra como un estatal, dos mangos con cincuenta, no está jerarquizado ni siquiera dentro de la planta en salud. El que labura en el laboratorio de Hurlingham cobra como un municipal contratado. Entonces ¿qué vamos a hacer con eso? ¿La revolución con la producción pública de medicamentos? Y no, claramente no. O sea, hay que plantearse y hay que organizar eso, pero el tema también es empoderar a ese conjunto de trabajadores, primero que se identifique como se identifican los maestros en forma nacional y juntarlos, no estoy hablando solo de medicamentos, estoy hablando de salud. Hay que juntar esa fuerza y traducir esa fuerza en conseguir un Estatuto del Trabajador de la Salud, pongámosle. Con esto ya tenemos todos para militar. Este gobierno también hizo otra cosa que resulta ser práctica y razonable, el concurso de residencias único nacional, que no existía, habrá que ver después como es el desgranado, yo no lo conozco, pero me enteré que existía por un chico de la facultad.
“La participación de la comunidad es estratégica en términos de salud comunitaria”
La problemática de medicamentos de alto costo yo me la encontré en 2015, cuando Gianni Tognoni vino y nos contó. Ya algo había comentado en algún encuentro de producción, pero muy incipiente. Pero buscando me encontré con que la OMS tiene unas guías y una publicación del 2009, sobre las Américas y las problemáticas de los medicamentos de alto costo. Y busqué ejemplos recientes que tengan que ver con nuestros países vecinos y encontré dos interesantes, uno es el de Chile y el otro es el de Uruguay. El gobierno de Chile es el autor, el Ministerio de salud, es interesante como ellos tratan de encararlo desde el punto de vista operativo, si se quiere, es una herramienta, las herramientas pueden servir o no, pero depende de cuál es el contenido que uno le da. Pero lo que me interesó de Chile -más que la parte de evaluación que es más política en términos de salud colectiva-, fue que tiene una comisión ciudadana de vigilancia y control, donde hay 4 representantes de asociaciones de pacientes, 2 representantes de asociaciones científicas, 2 académicos de la facultad de medicina (ahí no estoy de acuerdo porque soy bioquímico y prefiero trabajadores de las facultades de ciencias de la salud), 4 expertos del área de la salud designados por el Ministerio de Salud. O sea, tiene un componente de comunidad, lo cual es importante en términos de cómo uno tiene que empezar a pensar.
Esto lo dijo Federico Tobar en una charla que dio en el 2009, creo que la mayoría de los que están acá lo conocen a Federico Tobar, es alguien que podemos definirlo como funcionario de los multilaterales, de alguna manera. Pero que contribuyó mucho en la generación del REMEDIAR –que él pensó, según lo que él mismo dice-, y se lo dio a Ginés González García en su momento. Y todo lo que él plantea son herramientas que, como el AMNET y demás, e intervenciones del Estado desde diferentes lugares, pero que solo son del Estado, con lo cual a mí no me convencen, porque el Estado solo, es territorio de disputa, como dijeron todos los compañeros que hablaron antes, territorio de disputa entre la industria farmacéutica, los lobby y nosotros, el resto de los mortales organizados en diferente nivel de estadio, estructura e instituciones.
Y el otro que me interesaba, es este trabajo que es de 2015 también. Esto es lo que hizo Uruguay y, creo, que es lo que deberíamos hacer nosotros para arrancar: Juntó a toda esa gente que está ahí con nombre y apellido, en un Comité Multidisciplinario de la Universidad de la República; o sea, lo hizo la Universidad de la República con el objetivo de plantear la política que sería la más necesaria para acceder y generar lo que finalmente generaron, que en términos de herramienta, es un fondo nacional de adquisición de medicamentos de alto costo. No tiene nada de novedoso eso, lo que tiene de novedoso es la participación, porque consideraron estratégicamente la participación de la población y de la comunidad. Es decir, lo pensaron en términos de salud comunitaria, claramente.
¿Qué decía Gianni en esa charla? La idea de Gianni era que si nosotros vamos a decidir intervenir en el tema de medicamentos de alto costo, primero tenemos que tener fundamentos para tomar las decisiones. Y esos fundamentos no vienen de la industria farmacéutica, vienen de hacer epidemiología, de hacer fármaco-vigilancia y también de los organismos que intervienen. Digamos, él hablaba de tener una ANMAT transparente. Lo que necesitamos es una ANMAT que funcione para nosotros y no para la industria. La ANMAT se generó desde esa idea y lo que necesitamos es darlo vuelta. Y eso cuesta y lleva tiempo pero eso es clave, si no lo tenemos, tenemos un problema.
Y después él hablaba de promover proyectos y establecer grupos de expertos, qué es lo que hizo Uruguay, básicamente, pero promover proyectos que tengan que ver con hacer estudios epidemiológicos, porque de algún lado tiene que salir la evidencia. Hay varios grupos trabajando, lo que hay que hacer es juntar la información que tienen esos grupos y ponerla en función, organizada y sistemática, para toma de decisiones.
Gianni, obviamente, lo planteaba desde la comunidad y todo esto tenía que redundar en no conformarnos con que esto está así y vamos a intervenir haciendo compras comunitarias, porque eso es una posición, sino que lo que decía es que hay que usar toda esta información para voltear eso y saltar la valla de lo que la industria marca como cancha y plantarnos desde el lado de la comunidad.
Yo digo y agrego: para eso tenemos que construir desde… No voy a decir que tenemos que construir poder popular, pero, básicamente, es eso lo que hay que hacer. Es lo que decía Flavio hace un rato, la coyuntura política nos marca hoy que estamos en una situación en la cual, yo creo, que hay muy poco margen para equivocarse en muchas cosas, porque en general, el pueblo en general, el votante en general, democrático y demás, viene viendo una película y es como que se agotó la historia. Y además que vuelve a ver que se repite un ciclo y el ciclo es cada vez peor. Cambia al público diría alguno de mi facultad, porque cambian las generaciones, pero la realidad es esa. Los que ya pasamos muchas veces la misma película podemos tener una posición o podemos estar del otro lado, sosteniendo la marcha de Macri y el gobierno.
¿Y la PPM qué puede hacer en todo esto? ¿O la ANLAP? De la producción pública después van a hablar en la última mesa, entonces, ¿qué podemos hacer con respecto a medicamentos de alto costo? La ANLAP es una herramienta estratégica para todo esto, porque muchas de las acciones que están planteadas acá pueden ser motorizadas por la ANLAP. Puede ser motorizado, por ejemplo, el monitoreo de ensayos clínicos hechos desde el territorio de la salud pública, de la salud pública estatal, no hecho desde una CRO (una unidad de monitoreo privada) que va a dar los resultados que la industria quiere.
Entonces la ANLAP necesita reforzar esa construcción. Y de hecho lo puede financiar porque la ANLAP es una agencia subsidiadora, entonces puede subsidiar la estructuración de equipos. De hecho el CEPROCOR (que es el Centro Provincial de Córdoba), que hace básicamente análisis pero se lo propuso y está a punto de concretar la habilitación de su propia CRO en Córdoba. Entonces eso es clave y es crítico, porque cualquier desarrollo, lo haga quien lo haga, si le queremos monitorear la efectividad o la eficacia terapéutica vamos a necesitar hacer los ensayos clínicos. Y hoy para hacer eso todos los ensayos clínicos nos lo venden de afuera, salvo CAEME (la cámara de multinacionales) que dice que aporta al producto bruto interno argentino haciendo ensayos clínicos locales, o sea, nos usa de conejillos de indias pero lo traduce de esa forma, muy lindo. Y lo dice en las reuniones de cadena de valor en el Ministerio de Industria, una de las cuales presencié y escuché directamente, nosotros aportamos, dicen, paro no hay ninguna fábrica de CAEME, no hay ninguna industria de CAEME en Argentina produciendo medicamentos, producen ensayos clínicos, es la industria sin humo como titularon por ahí.
La ANLAP puede potenciar los laboratorios de producción pública apuntando a donde queramos. Los biológicos claramente son los medicamentos de alto costo y es un déficit, importamos todas las vacunas que están en el calendario.
Ahora ¿tenemos que salir a hacer todas las vacunas que están en el calendario? No, es lo mismo que vale para la producción pública y nos lo planteamos nosotros con los medicamentos, lo que hay que hacer es lo que nos sirva a nosotros para organizar, básicamente, la inversión en medicamentos que vayamos a hacer. Y, fundamentalmente, tenemos que apuntar a la prevención, en el esquema de producción pública tenemos que ir a lo que implique básicamente prevención, hay que alentarlo por ese lado. Y habrá cosas que hay que hacer porque son masivas, claramente, y habrá cosas que habrá que sostener.
De hecho, la última incursión de la producción pública mostrando que se puede hacer esto y surgió de los análisis que nosotros hicimos en el inicio de la ANLAP, que fue la producción de antirretrovirales, el surgimiento del proyecto del Laboratorio Fin del Mundo, que en realidad era un proyecto que armamos nosotros en ese momento y que fue continuado después por los actores en Tierra del Fuego y apoyado (hay que decirlo) por la actual gestión de la ANLAP. O sea que la ANLAP puede meterse en eso. Tenemos una planta modelo de biológicos y hemoderivados en Córdoba, modelo.
Es cierto que si nosotros le corremos un ápice, nos van a matar los cordobeses, pero tienen razón porque es lo mismo que el LIF, en Santa Fe, ustedes le corren un poco el esquema de producción y se los quieren comer crudos, porque ellos tienen armada una estructura que garantiza el 90% de provisión de lo que necesitan en la provincia. Ellos siempre decían: -Bárbaro, nosotros hacemos producción para los programas nacionales del Ministerio, pero no me digas que yo provea al programa nacional y no provea a mi provincia, porque no lo voy a hacer. Y, obviamente, que es ridículo.
Entonces la ANLAP, en ese sentido, es crítica y estratégica para ordenar todo eso desde el marco global y nacional.
“Del paradigma sofosbuvir al paradigma cannabis”
Y les dejo esto, para pensar, para romper la cabeza. Pasamos del paradigma sofosbuvir al paradigma cannabis. Porque en realidad si uno piensa en términos de medicamentos y piensa en esto de costos o inversión o gastos, lo que fuera, etc., el paradigma cannabis es muy interesante.
Yo la primera vez que me metí en el tema, la primera cosa que pregunté fue ¿por qué no hubo una guerra del cannabis si hubo una guerra del opio? ¿Por qué las multinacionales farmacéuticas, la big pharma, no se metieron a hacer pastillitas de cannabis o de los derivados de cannabis, como hizo con los opiáceos? Esa es la primera incógnita y la pregunta que me dejó.
Ahora el cannabis, en términos de potencialidad, tiene un montón de potencialidades en términos terapéuticos, para los cuales lo que falta -y el latiguillo sistemático es-: falta evidencia científica, falta evidencia terapéutica. No me rompan las pelotas con la evidencia científica porque cuando entran al MEDLINE (que es el lugar más común para buscar y googlear), pero la realidad es que a mí me interesa otra cosa del cannabis. El cannabis, por lo menos en Argentina, yo creo que a nivel mundial es así pero fue en otro recorrido. El cannabis es un proceso social y cultural. Acabo de dejar un gotero. El cannabis es un proceso social y cultura y eso es lo que nos está faltando en la producción pública. Es un proceso transversal, nos pasó con la Ley de Salud Mental, nos pasó con la Ley de Producción Pública de medicamentos, las dos leyes, la PPM 26688 y la ANLAP fueron aprobadas por unanimidad por todos los sectores, cada cual con un objetivo y con una misión distinta, pero la realidad es que fueron aprobadas así, en términos de la política, ocurre así. Pero en términos de la sociedad es transversal, es controversial y transversal. Por alguna razón no se habla de cannabis y aborto en la campaña, nadie habla, ni nosotros ni ellos, ninguno habla. Pero la característica que tiene este proceso, que me resultó interesante, es que los actores principales del proceso es la comunidad, no es el trabajador de la salud, no es el médico, no es la academia, todos venimos atrás de la comunidad, todos vamos detrás de ese proceso.
¿Entonces hablamos de que los cannabicultores, los cannábicos tienen poder popular? Si, tienen poder popular. ¿En el concepto clásico, tradicional y dialéctico que nosotros podemos tener? Capaz que no, pero tienen una construcción de poder real. Es un quilombo, se pelean, les puedo asegurar que se matan entre ellos, porque hay una cuestión de protagonismo, etcétera. El problema es que es un proceso que está, de alguna manera, enalteciendo el derecho de acceso individual y no colectivo. El desafío es convertir a eso en un reclamo colectivo y el desafío de la academia y el desafío de los actores políticos, sociales y sindicales, es traducir esto en un proceso que lleve a que sí tenemos la planta y hacemos un extracto, tenemos uno de los medicamentos más baratos del mundo. Porque es la contraposición de los medicamentos de alto costo: tiene múltiples usos terapéuticos potenciales y, en términos técnicos, la cantidad que ustedes necesitan de principio activo en un extracto (en el frasquito que mostraba recién ahí Fabián) que es 1000 veces menor o 100 veces menor que los de un fármaco convencional. Con lo cual, esto como farmacólogo lo puedo decir, el techo terapéutico es muy alto y eso es lo que le da la versatilidad a los extractos. Y todavía hoy no logramos saber cuál de los componentes, por suerte, sino que es el conjunto del extracto el que puede tener diferentes efectos.
Y además es algo que está en el cuerpo, en el organismo, entonces no estamos jugando con una molécula, siempre los medicamentos tienen receptores, etc, etc. Pero acá hay receptores naturales para moléculas muy similares, entonces eso suma en términos de conceptos farmacológicos.
Entonces les dejo para pensar el paradigma cannabis. No tenemos que salir a militar el Día Internacional del Cannabis pero es un buen ejercicio para pensar de cómo romper con esto de los medicamentos de alto costo.
Muchas gracias.
Mariela Bacigalupo
Licenciada en Ciencias Políticas, especializada en políticas públicas y desarrollo. Integrante de la fundación Grupo Efecto Positivo.
“El ajuste de esta gestión, nos está matando. Y eso es una realidad, el ajuste en salud mata.”
El sistema de patentes está basado en el lucro y las necesidades que defiende son las necesidades del mercado. Los medicamentos de alto costo, son medicamentos de alto precio y nosotros creemos que el sistema de patentes produce esto, produce medicamentos de alto precio.
Hola, buenos días. En principio, muchas gracias a Patricia y a los compañeros de ATE por haber invitado a la Fundación a participar de esta interesante jornada.
Nosotros, como muchos saben, la Fundación Efecto Positivo, fue creada y es conducida por personas con VIH y hepatitis C, y trabajamos para mejorar la calidad de vida de las personas que viven con estas patologías. Y hace ya varios años que desarrollamos un programa específico, que es el Programa de Acceso a Medicamentos, donde nos ocupamos particularmente de las barreras de la propiedad intelectual para el acceso a medicamentos.
Las barreras de la propiedad intelectual tienen que ver con la firma de ADPIC o TRIPS (Acuerdo sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio) en 1994, en el marco de la Organización Mundial de Comercio, donde nosotros decimos que se termina de establecer el paradigma de los medicamentos y las tecnologías sanitarias como mercancía en vez de como bienes sociales, dándole el mismo tratamiento a los medicamentos que a cualquier otro bien que se comercia entre los países y dentro de los países.
A través de la firma de ADPIC nos obligamos, nosotros como país, a modificar nuestra ley de patentes que no contemplaba hasta este momento el patentamiento de tecnologías sanitarias. Esto es algo que incluye por primera vez a los medicamentos, que no sucedió sólo en Argentina sino que sucedió, básicamente, en todos los países que formaban parte de la OMC en ese momento y nos lleva un poco a pensar qué es una patente. Una patente es un derecho de propiedad, un título de propiedad que se le concede al inventor cuando la invención que presenta cumple tres requisitos, que son: La novedad, la actividad inventiva y la aplicación industrial.
Cuando hablamos de novedad quiere decir que no esté publicado previamente o que no sea un saber que… Por ejemplo, hubo en algunos momentos varias discusiones con respecto a los saberes de los pueblos originarios que, claramente, son los saberes que se van trasladando de generación en generación y no deberían ser patentables; que tengan actividad inventiva, es decir, que no sea algo obvio para un técnico en la materia, que no sea una reacción generada quizás por un proceso físico o biológico que es obvio, sino que tenga una actividad inventiva. Y que tenga actividad industrial quiere decir que pueda ser producido.
“Las patentes sobre los medicamentos en las tecnologías sanitarias, generan monopolio”
Esto genera, cuando una invención es patentada, que el titular de la patente tenga el derecho exclusivo de producir y comercializar esa invención. Y por supuesto que también tiene que tener las espaldas, incluso financieras y económicas, para poder defender esa patente en caso de que se infrinja.
En estos días se está intentando promover, en algunos sectores del gobierno y del oficialismo, un acuerdo de cooperación de patentes que dicen que va a favorecer a los emprendedores que quieran exportar, cosa que todos los que trabajamos en estos temas sabemos que es ridículo, porque no son los emprendedores los que patentan, ni en Argentina ni en nuestros países.
¿Cuál es el efecto de las patentes sobre los medicamentos en las tecnologías sanitarias?
Mucho que ya hablamos, generan monopolio, por ende los monopolios aumentan los precios porque justamente una de las características del monopolio es fijar el precio que el único productor y comercializador decide; impiden la producción local de genéricos tanto privada o pública y, en definitiva, atentan contra el acceso a la salud.
Incluso en el tratado este ADPIC y en la Ley de patentes argentina -que nosotros tuvimos que modificar después de ADPIC-, se establecen algunas flexibilidades -les dicen algunos-, pero nosotros preferimos decirle salvaguardas para la salud pública, que son justamente esto: ciertos instrumentos legales o excepciones donde las patentes pueden ser sorteadas. Una de ellas son las oposiciones, que establecen que cualquier persona física o jurídica pueda presentarse en la oficina de patentes, que en Argentina es el INPI (Instituto Nacional de la Propiedad Industrial), para hacer una observación sobre una patente inmerecida y presentar argumentos para esto. El uso gubernamental, que es la posibilidad de que el Poder Ejecutivo disponga la explotación de una patente. Muchos le dicen a esto expropiación y la verdad que no es una expropiación porque, incluso, cuando en casos de emergencias sanitarias o seguridad nacional se utiliza el uso gubernamental, se le paga también regalías al que tiene patente. O las licencias obligatorias, que es la suspensión temporal del derecho de exclusividad. Esto permite que haya otros productores en el mercado (tanto privados o públicos) que puedan generar la producción de este producto, de esta tecnología. Y acá sí, sin consentimiento, pero pagando por supuesto al titular los derechos del uso.
Y hay otra salvaguarda, que para nosotros es la más importante, porque es la preventiva, que está descrita en el Artículo 8 de ADPIC, que dice que se reconoce la posibilidad de adoptar e implementar políticas complementarias que establezcan requisitos específicos para el examen de solicitudes de patentes.
Y en este sentido, Argentina en el 2012 estableció una resolución conjunta entre el Ministerio de Salud, el Ministerio de Industria y el INPI -que es la oficina de patentes-, para evitar las prácticas abusivas de las compañías multinacionales. Que, la verdad, es un problema que tiene que ver con el sistema de patentes en sí y el abuso que hacen las compañías en todo el mundo, que en verdad en inglés le dicen evergreenning, pero que es la proliferación de patentes inmerecidas o de baja calidad.
Entonces ¿qué sucede? Por ejemplo, hay una patente original que da 20 años de monopolio y entonces la compañía, la cambia de píldora a comprimido o la cambia de presentación inyectable a otra para heladera o la combina con otra droga y vuelven a solicitar otro pedido de patente. Es decir, la industria farmacéutica, específicamente la industria farmacéutica multinacional, utiliza al sistema de patentes que en teoría fue pensado como un sistema de innovación y desarrollo, como una política comercial.
Entonces cada vez que sacan un producto nuevo, sea o no una Innovación -la mayoría de las veces no lo es-, vuelven a pedir una solicitud de patente.
“Las Guías de Patentabilidad son el mecanismo más eficiente para evitar las patentes de mala calidad”
Esto hizo que en Argentina saquemos estas Guías de Patentabilidad donde hay algunos ejemplos de las cosas que no son patentables de acuerdo a la ley de nuestro país: Estructura molecular, estructuras genéricas no patentables, por ejemplo las Markush -yo soy politóloga, no voy a opinar de las cuestiones químicas o farmacéuticas para eso están ustedes-, pero sí, por ahí, es más fácil hablar de las combinaciones, los cambios de dosis y todo lo que estuvimos hablando.
Las Guías de Patentabilidad, desde que entraron en vigencia en 2012, son, la verdad, estudiadas en todo el mundo como uno de los mecanismos, sino como “el” mecanismo más eficiente, para evitar las patentes de mala calidad o las patentes incrementales, como se les dice. Justamente una de las amenazas actuales tiene que ver con este PCT (Tratado de cooperación en materia de patentes) que están queriendo promover en la Cámara de Diputados desde el oficialismo, los acuerdos de libre comercio que no sé si están firmados o prefirmados, la verdad que es una situación rarísima porque anuncian firmas, tanto el acuerdo con la Unión Europea y el Mercosur, como el del EFTA (la Asociación Europea de Libre Comercio) y el Mercosur, que traen medidas que pueden atentar contra el cumplimiento de estas guías que son nuestra soberanía en ejercicio.
Como las Guías de Patentabilidad son eficientes, CAEME, los productores de ensayos clínicos de acá de la Argentina, atacaron judicialmente las guías. Hay un juicio actualmente de CAEME contra el estado nacional para declarar las Guías de Patentamiento, anticonstitucionales. Previo a eso intentaron otro tipo de reclamos administrativos en otro fuero pero actualmente están las guías en juicio. Nosotros, como fundación de usuarios del sistema de salud, estamos presentados en la causa como terceros interesados, para defender al Estado nacional en el ejercicio de las políticas públicas soberanas que tiene derecho a tomar. Y también el CELS (Centro de Estudios Legales y Sociales) se ha presentado para participar como amicus curiae de esta causa.
También quiero contarles que hay una campaña internacional que se llama «abandonen el caso» o «drop the case» porque esta situación también se viene dando en otros países. Las compañías multinacionales tienen estrategias que son globales y que van implementando en nuestros distintos países cada vez que sienten que alguna de las políticas que tomamos los amenaza en sus intereses. Entonces, «big pharma drop the case» es una campaña a nivel internacional que empezó con el famoso caso de India-Novartis -que no voy a tener tiempo ahora para explicar en detalle-; en Brasil INTERFARMA, que es como el CAEME brasilero, también con el tema de la famosa Anuencia previa y el examen de patentabilidad conjunto entre el Ministerio de Salud y la oficina de patentes. Y acá con las Guías de Patentabilidad y CAEME.
“La mayoría de las solicitudes de patente, son solicitudes que no deberían ser otorgadas”
Nosotros desde la Fundación hemos hecho siete oposiciones a patentes vinculadas a antirretrovirales y antivirales de acción directa, lo que pretenden mostrar es que cuando hay una solicitud de patentes sobre alguna tecnología, si no hay oposiciones, si no se presenta ruido y no hay movilización comunitaria y comunicación con los tomadores de decisiones, incluso, también con los productores de genéricos, estas solicitudes empiezan a funcionar casi como patentes de hecho, aunque todavía no estén otorgadas. Porque, a veces, es una inversión producir esa tecnología entonces los productores locales no se atreven a hacer esa inversión, dicen: Si después le dan la patente ¿Qué hago con todo esto? Ya no lo puedo seguir comercializando.
Entonces la herramienta de las oposiciones sirve no solamente como recurso administrativo, que sirve y lo es, sino también como para aglutinar y empezar a conversar con todos los sectores sobre la importancia de mirar las solicitudes de patente, que la mayoría no son solicitudes que debieran ser otorgadas. Entonces acá por ejemplo el caso de ATRIPLA de GILEAD, que es una combinación de tres antirretrovirales, que también ya tuvieron su patente individual, se presenta la solicitud como patente de la combinación. Y tenemos con un precio inicial por persona, por año, que pagaba el estado, porque los antirretrovirales y antivirales de acción directa, para la mayoría de la gente que hoy vive con VIH, depende del sistema Público de salud y es compra centralizada a través de la dirección. Entonces tenemos como baja de 3569,7 dólares por año por persona a 152 dólares. Esta solicitud de patente, que el expediente estuvo 12 años abierto sin que se resuelva -se perdió tres veces, bueno cosas raras-, finalmente fue rechazada por el uso de las Guías de Patentabilidad en el examen de la solicitud.
Otra combinación es Truvada, que también vimos el ahorro de precios. Y acá está Sofosbuvir, que para el Movimiento de Acceso a Medicamentos es un caso muy emblemático por dos motivos: Primero porque era una tecnología que ya estaba publicada, porque se había investigado para tratar incluso VIH y no había funcionado, entonces ya estaba publicado, y después se descubrió que efectivamente curaba la hepatitis C. No había medicamentos que curen con la efectividad del Sofosbuvir la hepatitis C, si había un tratamiento con INTERFERÓN que era muy tóxico, que no le resultaba a todo el mundo, que era muy complicado. Entonces, el laboratorio GILEAD dice: bueno lo vamos a lanzar al mercado. La lanzan al mercado en Estados Unidos y por, nada más ni nada menos, que 84.000 dólares el tratamiento de 12 semanas.
Lo que nosotros entendemos es que, un poco, este debate del acceso a medicamentos y la propiedad intelectual -que por ahí estaba más asociado a países de renta baja y renta media-, hace explotar la discusión también en los países de renta alta. Digo, Estados Unidos que es un país cuyo sistema de salud, en mayor o menor medida, es un sistema privado de salud, tiene cierta capacidad de compra y se empezó a evaluar -y empezaron a circular inclusive notas periodísticas-, que para Estados Unidos era más barato comprar GILEAD, comprar todas las acciones de GILEAD, que efectivamente comprar los tratamientos para todas las personas que tenían hepatitis C en el país. Entonces fue un caso súper paradigmático.
Acá, en Argentina, hubo al menos 15 solicitudes de patentes de GILEAD sobre compuesto, base, pro droga, proceso, combinación, sobre distintas formas del Sofosbuvir, y nosotros presentamos oposición a 3; dos que consideramos que eran las más importantes, porque eran las que bloqueaban el proceso: el compuesto base y la pro droga. Las dos por suerte tuvieron una resolución favorable a las políticas de salud pública. Y otra que sea una combinación con Ledipasvir que todavía está en proceso de resolución.
“El sistema de patentes está en crisis”
¿Qué es lo que nosotros decimos y que tenemos evidencia para decir?
Efectivamente que el sistema de patentes está en crisis, desde que se adoptó en Argentina con la ley vigente de patentes de acuerdo a ADPIC desde el 2000, no hubo ninguna producción de innovación genuina, proliferaron las prácticas de EVERGREENING y, básicamente, creemos que es un sistema que está basado en el lucro y las necesidades que defiende son las necesidades del mercado.
Necesitamos pensar, generar y discutir un nuevo sistema de innovación en tecnologías. Pero ¿Por qué decimos que está basado en el lucro? Porque en verdad los medicamentos de alto costo, son medicamentos de alto precio y nosotros creemos que el sistema de patentes produce esto, produce medicamentos de alto precio. En principio, porque no hay ni un ápice de transparencia en la inversión en innovación y desarrollo por parte de las compañías multinacionales. Acá tenemos un gráfico que es de un estudio de estimaciones que se presentó, creo que fue en 2016, y vemos como Price Waterhouse Cooper -que es PWC, una consultora, ya no sé bien cómo describirlo-, estima que la inversión de las compañías en innovación y desarrollo fue de 4,2 billones de dólares y DNDI, que es una organización vinculada a la atención de enfermedades olvidadas, como se las llama, estima que fue entre 100 y 150 millones de dólares. Entonces ahí vemos que hay una diferencia entre las distintas estimaciones que se hace que no nos deja analizar y, efectivamente, poder discernir los precios en función a la inversión, innovación y desarrollo.
Por otro lado, hay un estudio muy importante de la Universidad de Liverpool que habla específicamente de los costos de producción de Sofosbuvir, un medicamento que en el año 2016, en Estados Unidos, costaba 49.680 dólares el tratamiento, producirlo costaba 62 dólares. Entonces ahí vemos como, en verdad, lo que termina definiendo los precios extorsivos es la capacidad de especulación que tiene las compañías. Y encima, tienen un monopolio generado por una patente, esta capacidad extorsiva es mucho mayor. También vemos que cuando hay genéricos disponibles, efectivamente, los tratamientos son más accesibles. Cuando hay una competencia para la compra, los medicamentos son más accesibles. Y después de eso vendrán otro tipos de problemas que también hay que abordar, pero sí creemos que va a ser siempre mucho más fácil lidiar con los nacionales, que con los internacionales, que no sabemos ni quiénes son y que ni siquiera, en muchos casos, están acá.
“En Argentina, hoy el pueblo del VIH está atravesando una crisis de acceso a medicamentos terrible”
Y esto fue incluso tomado por Naciones Unidas, a los que claramente nadie puede acusar de marxistas ni mucho menos, digamos que para que Naciones Unidas se haga eco de un problema, es porque realmente es un problema y está inserto en todas las sociedades. Entonces, en 2015, se convocó a un panel de alto nivel sobre acceso a medicamentos, justamente para discutir esta tensión y esta contradicción que hay entre los derechos de propiedad intelectual y la salud pública y el acceso a medicamentos.
En este panel participaron un montón de personas, bueno nuestra directora ejecutiva, que es Lorena Di Giano fue invitada a participar también como parte del grupo de expertos que asesoró y brindó evidencias al panel; y esto que fue una construcción larga y muy boicoteada también por la industria, que, por supuesto, también formaba parte de las discusiones. Se generó un informe que salió en fines de 2016 o principios de 2017, con dos recomendaciones que nosotros creemos que son importantes pero que no son suficientes. Una, es que los países hagan pleno uso de las salvaguardas de salud, que es lo que conversamos antes, las Guías de Patentabilidad, las oposiciones, las licencias obligatorias y el uso gubernamental; que los estados aumenten las inversiones para incrementar la investigación y el desarrollo de tecnologías en salud, que también es algo muy vinculado a lo que venimos hablando. Lo que creemos que acá también es importante y falta, es transparentar cuál es efectivamente la inversión de las compañías en innovación y desarrollo, que es lo que todavía no sabemos. Y que, efectivamente, los Estados también pongan otro tipo de mecanismos a funcionar, que tengan que ver con regular los precios de los medicamentos.
Con esto termino, porque me imagino que ya debo estar en tiempo, acá estamos discutiendo el acceso a medicamentos de la Argentina que viene y quisiera hacer una breve mención al acceso a medicamento de la Argentina de hoy. Y comentarles algo que muchos de ustedes ya saben, porque incluso nos han acompañado en la calle, que en Argentina hoy el pueblo del VIH está atravesando una crisis de acceso a medicamentos terrible.
En los últimos tres años y medio la falta de medicación, antirretrovirales y antivirales de acción directa, ha sido básicamente moneda corriente y hemos tenido que salir a la calle varias veces para combatir esto. Pero específicamente este año, a partir de julio y hasta diciembre, van a faltar 18 medicamentos antirretrovirales que son parte de los esquemas de tratamiento de las personas que están actualmente en tratamiento.
Nosotros hemos publicado un informe en julio a partir de datos que la misma Dirección Nacional de Sida nos provee. Nosotros tenemos un Observatorio de acceso a medicamentos y de compras públicas desde el 2012, es algo que venimos haciendo con regularidad, controlar, monitorear, cómo se compran los antirretrovirales en Argentina. Y de acuerdo a la información que la misma dirección nos dio, sabemos que hay 18 medicamentos que de acá a diciembre se va a agotar el stock. Empezamos todo un proceso de movilización, ya hay denuncias de compañeros en los distintos efectores de salud, que hoy no están recibiendo sus tratamientos, que se los están cambiando por otras drogas, justamente porque hay faltantes. Lo cual muchas veces no queda del todo claro, pero digo, los esquemas de tratamiento de VIH no son sencillos, no es que te cambian un día un medicamento y otro, que más pasos, que más esquemas. Un día que no tengas acceso al medicamento, efectivamente, te cambia tu estado de salud, los medicamentos los necesitamos para seguir vivos. Y lo que se suma, que también nos enteramos ayer y también sacamos un comunicado, es que ahora también están faltando reactivos de carga viral y CD4 y leche maternizada, para aquellos bebés de madres con VIH. Y acá digo madres no por machista, sino porque en verdad esa leche maternizada se les da a los bebés de mamás que tienen VIH y no están en condiciones de amamantar. Entonces por eso lo decimos así, porque la gente que está a cargo de la gestión de la Dirección está generando nuevos niveles de inutilidad y crueldad.
Nosotros el martes pasado estuvimos acompañando a los trabajadores del ex Ministerio de Salud en el abrazo que le hicieron en conmemoración de un año de su degradación. Hicimos también una conferencia de prensa. Ya hemos cursado un montón de pedidos de audiencia al secretario Rubinstein, que ninguno ha sido respondido, no nos quiere atender, no nos va a atender. Ya, a esta altura de las circunstancias, no solo no nos atiende sino que en la movilización que hicimos el 8 de agosto, declaró en los medios que nosotros estábamos movilizándonos por cuestiones de campaña electoral. Y acá voy a ser clara, sí, nos movilizamos por cuestiones políticas. Y digo, lo personal es político y la situación de la salud pública es una situación política que no tiene nada que ver con la campaña partidaria, pero lo que sí nosotros vamos a decir, es que esta gestión, el ajuste de esta gestión, nos está matando. Y eso es una realidad, el ajuste en salud mata.
Y para la Argentina que viene lo que sí necesitamos, es que vuelva el Ministerio de Salud, que vuelvan las políticas de compra de medicamentos con previsión, con previsibilidad, con los mecanismos que son eficientes para que los presupuestos de salud sean sustentables. Y que las personas volvamos a estar en el foco y en el eje de las políticas públicas, con enfoque de derechos. Y, bueno, esa es la patria que tendremos todos la tarea de empezar a reconstruir a partir del 10 de diciembre de este año. Muchas gracias.
Silvina Meliton
Farmacéutica, fue dirigente del Colegio de Farmacéuticos de La Plata y profesora en la Universidad en la materia.
“En política de medicamentos quien decide es la industria farmacéutica desde hace décadas”
Y en PAMI pasa eso, y está bien mirar lo que pasa en PAMI, porque lo que pasa en PAMI después sucede en toda la seguridad social. Y, hoy por hoy, el 80% de la seguridad social, incluido PAMI, las obras sociales provinciales y prepagas, están gerenciados por la industria farmacéutica, o sea, la industria es firmante de los convenios y, en muchos convenios, administra los recursos de la seguridad social.
Hola a todos, estamos un poco excedidos, voy a tratar de ser concisa. No sin antes agradecer a Patricia Rivadulla que es amiga y colega y, por supuesto, a muchos de los que estamos acá, a la gente de ATE, que nos hemos encontrado en innumerables espacios de debate y de defensa de derechos, a lo largo de estos años.
Voy a comenzar, rápidamente, contando ¿Qué pasa en PAMI? Y a pesar de que, reitero, algunas cosas ya se han dicho, está que bien que lo digamos nosotros, farmacéuticos, que somos parte del sistema.
Y con total tranquilidad, porque a veces se nos asocia de alguna manera muy cercana a lo que es la industria farmacéutica y, lo cierto, es que el prestador farmacéutico es el prestador que desde su farmacia todos los días se pone la chaqueta, levanta la persiana y asiste tanto el afiliado de PAMI, o al de IOMA, pague o no pague en término la seguridad social, aunque la industria entregue o no entregue medicamentos; digamos, porque está inmerso en un sistema que responde a decisiones políticas y a juegos de intereses donde el poder decide.
Y, en lo que es política de medicamentos, referido especialmente a la seguridad social, quien decide es la industria farmacéutica desde hace décadas. Y en PAMI pasa eso, y está bien mirar lo que pasa en PAMI, porque lo que pasa en PAMI después sucede en toda la seguridad social. Y, hoy por hoy, el 80% de la seguridad social, incluido PAMI, obras sociales provinciales y prepagas, están gerenciados por la industria farmacéutica, o sea, la industria es firmante de los convenios y en muchos convenios administra los recursos de la seguridad social. Claramente asume un rol de racionalizadora, que no cumple nunca porque nunca se nacionalizó nada, y ahora vamos a ver específicamente en el tema PAMI, que esto claramente no ocurre.
“El 75% de lo que se comercializa en Argentina pasa por las distribuidoras que son propias de la industria”
En consonancia con el título de la mesa (economía de la Industria vs economía de la población) inexorablemente nos lleva a lo que ha sido nuestra consigna de lucha durante tantos años, el modelo de mercado vs modelo sanitario. En definitiva es eso, ¿qué modelo impera en la prestación de los medicamentos a los afiliados de la seguridad social? Hoy, es claramente un modelo de mercado donde la industria subcontrata al resto de los actores, los obliga a hacer un aporte económico sobre el precio que ella fija. Además, se auto-audita y se auto-paga. Además de los roles que tiene como industria, de producir y de fijar el precio. Entonces yo agregaría acá dos o tres estrategias que garantizan vender y son estas precisamente:
Cooptar la distribución, que no es un dato menor, porque hoy el 75% de lo que se comercializa en Argentina pasa por las distribuidoras que son propias de la industria farmacéutica, ese es un tema interesante y muy importante a tener en cuenta, cuando hablamos de la producción pública, hay que tener en cuenta la logística y la distribución. Digo, en los 90, no entró el genérico a la Argentina porque ¿quién iba a destruir un genérico? No tenían como distribuir el medicamento en todo el sistema.
Y lo otro que agregaría, ya dije lo de cooptar los medicamentos, es que cuando esta estrategia de administrar los fondos de la seguridad social o manejar los convenios de la seguridad social se ve amenazada, largan un programa a la sociedad como es el MPN (el Programa de medicamentos de primer nivel) que no es, ni más ni menos, que un VADEMECUM donde obscenamente se pone de manifiesto el precio del medicamento, o sea, con la simple presentación de un papelito, que es ese bono, el medicamento, sin que nadie financie en el medio, baja 70 puntos, 50, 30 ¿Cómo es posible? Esa es la exposición más obscena de que realmente no existe el precio, o que el precio del medicamento es lo que mercado tolera, como ya dijeron.
“El convenio con PAMI es un convenio de mercado, con alguna cosmética”
Este programa lo lanza la industria a principios de este año, cuando el gobierno presiona fuertemente con los precios PAMI, que es lo que está ocurriendo hoy en el convenio con PAMI, que es un convenio de mercado, con alguna cosmética. El convenio marco, el convenio que hace de paraguas a todo esto, es el convenio del 2002, es el convenio de provisión de medicamentos con la industria farmacéutica. A partir de ahí, este gobierno firma algunos convenios específicos que hacen una especie de cosmética pero que, realmente lo que intentan, es recortar el gasto de manera económica sin un sentido de racionalidad, de darle a la gente lo que necesita o dejar de cubrir lo que no sirve, un medicamento un fármaco que no tiene una evidencia científica comprobada ¿por qué lo va a cubrir la seguridad social? Bueno, hoy lo cubren a 30%, al 50%.
Y bueno, la promoción del modelo sanitario como contrapartida al modelo de mercado es difícil. Durante todos estos años hemos sido testigos de cómo el Estado promovía políticas sanitarias, como fue la prescripción por DCI (denominación común internacional de los principios activos), pero en el PAMI la industria farmacéutica seguía y sigue administrando los convenios.
La prescripción por DCI es un factor fundamental que no puede estar al margen de cualquier política sanitaria que se defina, es a lo que la industria le teme de una manera que uno no se explica y la combate, porque siempre encuentra el resquicio para lograr su objetivo, que es sostener la marca y el precio. Porque la negociación con los grandes financiadores y hacerse cargo del gerenciamiento de los convenios es simplemente para eso, para sostener precio y marca, y lo logra. De hecho, más allá de la ley de prescripción por DCI, hoy podemos ver como en las recetas aparece la marca en una letra gigantesca y abajo chiquitito el nombre de la droga. Entonces, la industria va reciclando y va generando anticuerpos a todas estas medidas que el Estado con mucho esfuerzo va intentando imponer.
“El convenio de PAMI sigue siendo por cobertura por bandas, que es el esquema de la industria farmacéutica”
Vamos a referirnos a alguna de las cuestiones que ya se han dicho: Gasto encuadrado en el presupuesto, selección de fármacos basados en criterios científicos (por eso la necesidad de un formulario terapéutico), auditorías con correcta evaluación de resultados y la cobertura con precios de referencia, que hoy por hoy en el PAMI existe una pseudo cobertura con un tope, pero que nada tiene que ver con un uso racional del gasto.
Nosotros siempre mencionamos al modelo de IOMA, con su un monto fijo, que es un promedio ponderado que establece lo que la obra social paga, en esta priorización que hace la obra social de sus recursos y obliga a la industria, de pronto, a controlar sus aumentos o a controlar el precio. Y permite al afiliado a elegir la marca con mayor cobertura y el copago se transforma en prácticamente en cero, como cobertura al 100, o pagar un copago, si desea una marca. Esto, digamos, hace un poco que la industria ajuste o se atenga a los aumentos de precios, si quiere vender por la seguridad social. Lejos de eso, el convenio de PAMI sigue siendo por cobertura, cobertura por bandas, que es el esquema de la industria farmacéutica.
En esta impronta de mercado del medicamento, hoy los datos que tenemos son todos datos de mercado. Difícilmente los financiadores puedan llegar a alguna información de relevancia epidemiológica. Sabemos cuánto se dispensa o cuánto se vende en unidades, en cajitas o en pesos y a lo sumo por grupo terapéutico, pero difícilmente los financiadores sepan cuántos hipertensos tienen, cuántos diabéticos, salvo por estudios como hacen los grupos de profesionales o pacientes, pero es muy difícil acceder a esta información. En algún momento el estado lo logra a través de los efectores públicos pero hoy dos tercios de la población, aquella que tiene algún tipo de cobertura, accede al medicamento a través de sistemas donde toda la información se ingresa por la seguridad social, en la farmacia no se dispensa ningún medicamento que no se ingrese a un sistema y tenga una validación, estamos todas conectadas online pero jamás hemos cargado un diagnóstico. Así que es imposible saber para que se están pagando o se están sosteniendo o se están sustentando, todos estos medicamentos que pasan por la seguridad social.
Bueno el mercado, con sus parámetros, hoy nos dice que si comparamos todas las unidades que se dispensaron en la totalidad de las farmacias del país, ha habido una retracción de 7 puntos en cuanto a unidades. Y en cuanto a pesos nos están diciendo que, lejos de eso, dado los aumentos, ha habido un incremento de 48 puntos. Esto lo que se mide dentro de lo que es el mercado auditado y del mercado donde juegan las droguerías integrales y los laboratorios de primera línea, que alimentan a las consultoras y que son las que tiran estos datos.
Nosotros lo que estamos viendo desde nuestro sector, es que estos datos no son tan así, es probable que esta retracción que ve la industria, lo que sucede de alguna manera, es que el farmacéutico, utilizando su incumbencia de sustitución, esté guiando a los pacientes a llevar medicamentos seguros y eficaces a un costo menor, de laboratorios que no integran este círculo, esta elite de grupos que proporcionan datos a las consultoras. Y, bueno, acceden al medicamento a pesar de esta de retracción, medicamentos que, insisto, son eficaces y seguros, pero que no integran este circuito de droguerías tradicional, que son las que hoy miden. De hecho, a nivel por lo menos de la provincia de Buenos Aires, el número de recetas que se están dispensando mensualmente en el PAMI, son las mismas que se dispensaban mensualmente en el año 2017 o 2018.
De esta torta que hablábamos hace un momento, de estos 20 mil millones de pesos que se comercializan en la Argentina por mes, hoy el PAMI se está llevando el 25%. A precio de venta al público, PAMI -pensemos que el PVP PAMI tiene una brecha de 30 puntos con el PVP mercado-, aún así estamos en un valor de un 25%, cuando históricamente, era al 20. Si el PAMI estuviera comprando a PVP de mercado, la porción de la torta sería muy superior.
“El estado debe recuperar ese rol, que nunca debió delegar, de regulador y de fiscalizador”
Les cuento rápidamente en qué consiste el convenio de Dispensa de medicamentos ambulatorios, porque el alto costo para los farmacéuticos, hoy, es una asignatura pendiente; salvo en IOMA y PAMI, que se entrega el medicamento de alto costo en la farmacia, simplemente oficiamos de entregar el medicamento de alto costo. En el resto de la seguridad social, llámese obras sociales nacionales o prepagas, el medicamento de alto costo no está en la farmacia y esto es un grave problema para la sanidad.
En el convenio de PAMI ambulatorios, hoy el Instituto establece un PVP PAMI para la dispensa de los afiliados ¿Qué es un PVP? Un tope, pone un tope, que se actualiza mensualmente. Hoy se actualiza mensualmente según IPC, según el índice de inflación. El tema es que el farmacéutico adquiere los medicamentos a precio de mercado, con un costo referido al PVP de mercado, y los dispensas al PAMI muchas veces -en este momento de esta brecha con la disparada que hubo de los precios de venta al público-, a un costo mayor que lo que le factura al PAMI. La industria farmacéutica en su rol, siempre de salvador, aporta, a los días, una compensación del 70% de esa brecha, pero el 30% lo asume la farmacia directamente de su renta, además de los 10 puntos que la farmacia se ve obligada a poner para poder dispensar los productos de PAMI.
Acá traté de ejemplificar la evolución de los precios PAMI, que es la línea verde, obviamente, la curva verde, referidos a la evolución el IPC (del índice de consumidor), que es la línea azul y, por supuesto, la línea roja muestra la evolución del PVP público, el PVP de mercado. Acá podemos ver, en la curva verde, como al principio se establece una brecha importante, porque en los primeros meses de prestación, no solo se parte de un PVP 7 puntos abajo, sino que se actualiza al 70% de la IPC y trimestralmente. En noviembre esto se hizo insostenible y se firmó un convenio donde la actualización pasa a ser por IPC 100% mensual, pero claramente se vislumbra la brecha. Claramente se ve que es posible limitar esta compra o esta pseudo limitación que hace el PAMI, porque la totalidad de los argentinos estamos pagando un PVP 40 puntos arriba o 30 puntos arriba, de lo que es el PVP PAMI. O sea, el PVP PAMI gasta menos porque la mayoría de los argentinos pagamos un medicamento que la industria aumenta y con eso subsidia, ese 30% o ese 70%, de la brecha a los farmaceúticos.
Como conclusión, el estado debe recuperar ese rol, que nunca debió delegar, de regulador y de fiscalizador. En el convenio de PAMI, como dije antes, la industria se auto-auditaba y el astado abonaba lo que le decía la industria, a veces sin tener acceso a la información, a las recetas. También quiero reafirmar esto del modelo sanitario, cuáles son que son desde nuestra visión las cuestiones mínimas y básicas para que se pueda migrar de este modelo de mercado. Muchas de estas cuestiones ya están definidas por ley, no hay más que cumplirlas. Y, bueno, hay que lograr un compromiso de todos los actores del sistema de salud para que realmente de una vez por todas podamos salir de este modelo de mercado y llegar a un modelo sanitario donde se garantice la accesibilidad al medicamento.
En función de articular y buscar políticas en conjunto, quería comentar el convenio que el Colegio de Farmacéuticos, filial de La Plata, tiene con la Universidad Nacional de La Plata: Periódicamente se toman distintas marcas de determinadas mono drogas, se hacen estudios de equivalencia y se informan los resultados. Eso ha sido de gran sustento para las farmacias a la hora de ofrecer un medicamento alternativo al que prescribe el médico que, muchas veces es muy caro y el paciente no puede acceder. Dar garantías desde la universidad, respecto a que ese medicamento cumple con lo que tiene que cumplir, es seguro y eficaz y el paciente lo lleva. Tendríamos que ir pensando en políticas de ese tipo. Nada más, gracias.
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