Floreal A. Ferrara, una vez más nos hace pensar (y actuar)

Por Martin Castilla, trabajador militante de la salud, sobreviviente del CCD La Cacha

Contar con un conjunto de servicios integrados en una política coherente en los que se desarrollen y promuevan acciones desde el campo de la salud para alcanzar el más alto grado de bienestar de nuestro Pueblo es una necesidad y, por ello, un compromiso militante. Las dimensiones y la complejidad del campo en disputa requiere una caracterización de la situación actual y de su evolución a lo largo de los últimos ochenta años, el conocimiento lo más acabado posible del resto de los actores y la evaluación de nuestra propia fuerza. Alcanzado este punto, podremos, a su vez, proponer acuerdos e identificar puntos y posiciones de conflictos, ya sea por confrontación de intereses como por percepciones del orden de lo cultural o ideológico. Con estas herramientas podremos encarar la estrategia que nos oriente a nuestro objetivo.
El último capítulo del libro Teoría de la verdad y salud, SISTEMA NACIONAL DE SALUD: DEFINICIONES AXIOMAS PROPOSICIONES, DEMOSTRACIONES, COROLARIOS, ESCOLIOS (COMENTARIOS, EXPLICACIONES), escrito por Floreal Ferrara y editado en 2009 aporta una serie de interrogantes y aseveraciones a los debates actuales sobre la formulación de un sistema integrado de salud. La primera interrogación: “¿Es posible la instalación de un sistema equitativo de salud autónomo en un país dependiente y en plena órbita hegemónica de los capitales financieros internacionales?” nos introduce sin tapujos ni remilgos, como fue siempre su costumbre, en la determinación de excelencia que conduce el conflicto de la salud.
He aquí el texto:

SISTEMA NACIONAL DE SALUD: DEFINICIONES AXIOMAS PROPOSICIONES, DEMOSTRACIONES, COROLARIOS, ESCOLIOS (COMENTARIOS, EXPLICACIONES)
FLOREAL ANTONIO FERRARA

Nadie puede saber qué es máxima certeza, sino aquel que posee la idea adecuada o esencia objetiva de una cosa, justamente, porque certeza y esencia objetiva son lo mismo. […)
El verdadero método [para lograr la verdad…] no consiste en buscar el signo de la verdad después de haber adquirido las ideas, sino en el camino por el que se buscan, en el debido orden, la verdad misma o las esencias objetivas de las cosas o las ideas (pues todo esto viene a ser lo mismo). […]
El conocimiento del efecto no es nada más que adquirir un conocimiento más perfecto de la causa.
Baruch Spinoza, Tratado de la reforma del entendimiento

Serán simples papeles

Como si pudiéramos traerlo desde la segunda mitad del siglo XVII y siguiendo el itinerario que le trazara Borges al pensarlo «libre de la metáfora y del mito / labra un arduo cristal: el infinito / mapa de Aquél que es todas Sus estrellas», Baruch Spinoza nos indica la elaboración de estos papeles para una esperanza casi estratégica para nuestro sistema de salud argentino.
Son, como desgranaría este pensador racionalista por excelencia, papeles para el «entendimiento y del camino para el que mejor se dirige al verdadero conocimiento de las cosas»; de la salud, para nuestros compatriotas.
Estas páginas de ilusiones programáticas solo deben ser advertidas como señales para la búsqueda del sentido verdadero, sabiendo que, como creía Spinoza, el bien y el mal sólo se dicen su sentido relativo, de modo que una y la misma cosa se puede percibir buena y mala en sentidos distintos, lo mismo que lo perfecto y lo imperfecto.
Se hace necesario entender que todo cuanto suceda en el sector de la salud se hace según el orden externo «y según las leyes fijas de la naturaleza» que indican los designios del modo de acumulación capitalista actual. La ardua tarea que espera silenciosa y midiendo el infinito spinoziano, consiste en cambiar el signo del «orden eterno y las leyes fijas de esa naturaleza»,por las que sólo puede producir el poder de un pueblo encarnizadamente comprometido con un programa certero de la revolución transformadora, para lograr con Spinoza «la suprema perfección humana» (Spinoza, 1986, párrafo 16).
Hemos llegado a escribir estos papeles después del esfuerzo de reconocer el entendimiento del efecto que vivimos y con él volver a comprender ese ímpetu, el conatus spinoziano, que permite «adquirir un conocimiento más perfecto de la causa». Haremos cierta la existencia de la estructura causal, en los efectos que reconocemos con patetismo, al ponderar el sufrimiento desamparado de los pueblos oprimidos por tal desesperanza.
Serán, en definitiva, simples papeles para una problemática aún inabarcada, como la complejidad causal que la determina.
Por eso se hace necesario señalar categóricamente que no han desaparecido ni siquiera disminuido las causalidades determinantes que señalan los resultados objetivos que muestra hoy el sistema de salud en el país. En todo caso, y como ya ha sido dicho, son las causas económico-sociales las que sobredeterminan el sentido, las tendencias y las fórmulas o respuestas que la atención de la salud tiene en la Argentina.
Estas causales son las que inscriben el destino histórico que muestra las contradicciones o las luchas de clases a los que está sometida la realidad sanitaria desenvuelta en el modo de acumulación capitalista que transita la sociedad nacional.
En ese marco, y con esas tendencias en las contradicciones sociales que los procesos históricos construyeron, se produjeron los resultados que tradujeron el Estado de bienestar, la participación de los trabajadores y el flujo y reflujo de las conquistas de clase que se dieron en los últimos sesenta años. Los sujetos históricos mostraron y siguen mostrando sus aplicaciones determinantes y la realidad ofrece la perspectiva de descifrar sus consecuencias, pero sobreentendiendo que en este campo social las contradicciones de clases motorizan los resultados posibles. Ahora todavía más enrarecido tal campo de batalla por el protagonismo de los organismos financieros internacionales que intervienen en defensa del capitalismo financiero a quienes representan, pero sin modificar la profunda realidad de la lucha social que sigue evolucionando. Los procesos históricos son más densos que los consensos en que nos envuelven esos organismos.
Con este mapa histórico y político debe comprenderse la intervención del Estado propuesto y la inexorabilidad también histórica de la presencia de los trabajadores, en este combate que prosigue, a pesar de toda la carga que contienen las ideas de excelencia, competencia, eficacia en costo-beneficio, desregulación, descentralización, gerenciación fragmentaria, privatizaciones y, en fin, reinado irrestricto del mercado como el árbitro definitivo de este mundo posfordista o tecnológico que vivimos.

1. ¿Es posible la instalación de un sistema equitativo de salud autónomo en un país dependiente y en plena órbita hegemónica de los capitales financieros internacionales? Al menos puede plantearse un camino hacia las búsqueda de un modelo posible, en la conciencia de que al modelo presagia una ardua batalla en la disputa por el poder hacia la consolidación efectiva de tal modelo.
2. Debe partirse de la verdad apropiada o esencia objetiva del Estado como eje fundamental del poder posible para el desarrollo del sistema nacional de salud, construido sobre la base ineludible de las responsabilidades estatales tanto en lo normativo como en lo financiero, así como para con su respaldo en la conducción y evaluación.
3. La recuperación de la responsabilidad del Estado se enfrenta con el reconocido derrumbe del Estado nacional representativo y justiciero que impone el modelo neoliberal globalizador y mercantilizador. Allí reside la batalla esencial y objetiva por la conquista del poder popular que exige esa recuperación.
4. En esta lucha estratégica de los pueblos subdesarrollados, en especial la Argentina, no debe olvidarse el proceso histórico de la seguridad social en la construcción de otro modelo de atención de la salud ni abandonarlo como experiencia social enriquecedora para toda solución integral planificable.
5. Sin embargo. por las debilidades del proceso sindical, tanto por el decrecimiento del universo laboral que produce el capitalismo como por la disminución ostensible de los niveles salariales reales de los trabajadores, ya no puede pensarse en sostener la financiación de la salud de éstos, con las imposiciones obligatorias de sus salarios.
6. Asimismo, debe advertirse que admitir el contralor del proceso de atención de la salud de los trabajadores en sus propias manos es totalmente válido, pero hay que reconocer que allí donde la clase obrera ha llegado a ser parte de la forma de vida establecida y logrado una aceptable adaptación a ese mundo posmoderno, el acceso a ese control prolongaría una forma de protagonismo identificada con el sistema particularmente en el campo de la salud y cuya transformación política y social es otro aspecto de la ardua lucha por el poder verdadero, que anule tal mimetismo fetichizador ordenado por el neoliberalismo exitoso.
7. De todo esto resulta coherente pensar que el viejo sistema de la seguridad social que hizo posible el Estado benefactor del capitalismo de acumulación fondista no podrá tener un futuro promisorio en este período de acumulación posfordista y en consecuencia habrá de corroborarse que las obras sociales caminan hacia un penoso languidecimiento que presagia su dolorosa extinción en menos que el mediano plazo.
8. La salud del pueblo no puede ser observada, en un mundo de justicia social construible, como parte de esa ardua lucha por el poder, como tributaria de un mercado competitivo y por eso mismo con el lucro como objetivo a cualquier precio. La historia ya ha demostrado que el mercado no puede brindar una atención de la salud digna, eficaz y de alta calidad a toda la sociedad y mucho menos a quienes no pueden pagarla, como el sector privado pretende o requiere.
9. La salud ya no puede ser concebida, con certeza de idea verdadera, como una mercancía que se produce en la espera y oferta al mejor postor. La salud del pueblo exige la equidad social construible, y es incompatible con una salud mercantilizada, aunque pueda aparecer como mercancía insuperable por las posibilidades que simulan otorgarle las técnicas del capitalismo tardío y los conforts que ese capitalismo ensaya para seducir a la demanda. La salud es hoy para los pueblos un bien social no negociable aunque el modo de acumulación posfordista piense lo contrario; ése es otro capítulo pendiente de la ardua lucha por el poder conquistable.
10. El sector privado de la salud no es solución para la salud del pueblo. No se plantea la erradicación de ese sector de las prestaciones de salud, pero no puede ser ni competencia, ni sustitución, ni menos socio, del sector público. En la Argentina la historia ha mostrado la voracidad de ese sector por el lucro desmedido y muchas veces perverso, y tal vocación crematística aparece reñida con un criterio certero de salud como bien social.
11. Es necesario ponderar en toda su significación que los distintos integrantes de los recursos humanos para la salud están en su gran mayoría influenciados decididamente por los factores de poder que los sectores privados dominantes disponen, todo ello constituye complejos escollos que deben ser sobrepasados. Habrá de comprenderse que para la superación conceptual y operativa habrá de ser necesario perseverancia y esfuerzo, así como tiempo y acción, que sólo el Estado puede planificar y ejecutar desde el poder.
12. Este proceso estatal de reconstrucción política y social del papel rector del Estado incluye escuelas, universidades, academias, colegios profesionales, medios de comunicación, sindicatos, partidos políticos y en general todas las instituciones y organismos involucrados en los aparatos ideológicos del sistema capitalista vigente para la salud.
13. Esta ímproba praxis para la reconstrucción del Estado no puede desentenderse de la propia significación de la sociedad y de sus componentes que, admitidas como la categoría esencial para el fermento exigible para todo cambio social ahora ha sido inficionado, condicionado convenientemente para convertirse en el eje del consentimiento y aún del aplauso, por la competencia comercial, la libertad de mercados y en definitiva convertido el sostén político del sistema sanitario que ha llevado a esta situación de simulacro social coherente para este modo de acumulación y desesperanzada situación para otros.
14. Pero quedan más, los excluidos, los abandonados, que no pueden alcanzar con sus ingresos los niveles prohibitivos de la oferta seductora y quedan los marginales del propio sistema productivo tecnológico. Todos ellos son parte de ese fermento social transformador convocable, para luchar en favor de las víctimas de la ley suprema del sistema de acumulación señalado, del orden, de las brumas y del dolor de este capitalismo. Como pensaba Benjamin, sólo gracias a los sin esperanza nos es dada la esperanza.
15. Dentro del sistema nacional de salud y de sus niveles integrados de atención de la salud, el eje de la práctica del devenir debe cambiar de signo. El protagonista central de esa praxis debe ser la atención ambulatoria de la salud, como primer nivel ineludible, paso esencial del proceso programático con eficacia social, concertado con todos para la salud de todos.
16. Como todos los niveles de la atención de la salud del sistema nacional, esta atención ambulatoria reconoce la certeza verdadera de una planificación integral, que servirá como herramienta programada de prácticas y actividades que desarrollan los objetivos estratégicamente planteados.
17. En el campo del nivel ambulatorio deben reconocerse tres instrumentos operativos debidamente integrados: a) los equipos de salud familiar; b) los centros de salud especializados para la atención del segundo nivel ambulatorio, y c) los centros de diagnóstico y tratamiento. La composición y el funcionamiento de estos instrumentos estarán al servicio de una atención de la salud accesible, eficaz, igualitaria, gratuita y con conducción participativa y democrática.
18. El nivel de internación, tercer nivel operativo, será cubierto por el hospital público, integrado horizontal y verticalmente, funcionando dentro del esquema de la planificación integral señalada y con el concepto de utilización de los recursos según niveles de atención progresiva de la salud, para la complejidad ofertable de esos servicios.
19. La recuperación irrestricta y plena del hospital público implica brindar una financiación integral, oportuna y de necesidades operativas cubiertas en su totalidad; una conducción tecnificada en todos sus niveles, así como un elevado nivel científico para sus prestaciones, dotado de toda la complejidad técnica que su nivel funcional planificado exija y con un depurado y creciente sentido humano para esa atención.
20. La red prestacional compuesta por los equipos de salud familiar, los centros de salud especializados, los de diagnóstico y tratamiento y los hospitales públicos en sus diferentes niveles de complejidad, integrados celosamente, funcional y operativamente, formarán parte del sistema regionalizado, el sistema nacional de salud.
21. En todos los niveles prestacionales el gobierno de los instrumentos operativos tendrá una conducción ejecutiva democrática y con decidida participación de la comunidad en tal gobierno institucional.
22. Las direcciones técnicas de los distintos niveles operativos estarán en manos de los recursos humanos técnica y socialmente seleccionados, concursados entre los más capacitados y con garantías plenas del ejercicio de sus funciones, siempre acordes con la planificación y el sentido social definidos por el sistema.
23. El sistema nacional de salid propenderá en cuanto sus recursos humanos hacia una composición progresivamente total de personal de tiempo completo, con remuneraciones dignas para tales responsabilidades y con la clara vocación de promover sus capacitaciones permanentes como sus ubicaciones preferentes en los programas de docencia e investigación.
24. De todas formas, quedará por precisar la construcción del sentido y la posibilidad de percibir como esencial el ejercicio del poder político en que estarán envueltos los componentes del pueblo, y de esa su construcción cotidiana, en su relación con el inundo y las perspectivas de esa elaboración política. Sólo desde allí será factible todo lo demás.

Claves micropolíticas

1. El eje operativo es el equipo de salud familiar, formado en principio por el médico de familia, el psicólogo/a y la enfermera/o con el odontólogo y los demás especialistas, estos últimos actuando según la demanda promovida por el equipo de salud familiar.
2. El área operativa es el conjunto de familias que le corresponde a cada equipo de salud familiar, constituidas como campo programático.
3. El consultorio debe ser el punto de arranque de la acción sanitaria.
4. El domicilio de las familias es la extensión de las prácticas de salud hacia su enfoque integral.
5. Los establecimientos asistenciales y el hospital público, son campos de acción sanitaria para los pacientes en internación.
6. El área laboral de los afiliados es otro terreno de atención de la salud programada, particularmente para acciones sanitarias colectivas.
7. Las acciones de salud del equipo de salud familiar están destinadas a cubrir: a) demanda espontánea, y b) demanda programada.
8. Las prácticas involucradas para la satisfacción de la demanda son: a) consultas; b) visitas domiciliarias; c) visitas sanatoriales, y d) acciones comunitarias o colectivas.
9. Para todas las prácticas la estrategia fundamental la constituye la salud de la familia-comunidad, como desplazamiento esencial de la salud individual hacia los marcos sociales eficaces.
10. El equipo de salud familiar se constituirá progresivamente y de acuerdo a las circunstancias operativas, para concluir asumiendo la condición de puerta de entrada al sistema integral de salud.
11. El segundo nivel del sistema de salud serán los centros médicos específicos para tal nivel de especialización ambulatoria y cuyo acceso prestacional debe producirse por derivación del primer nivel (equipo de salud familiar).
12. El tercer nivel de atención de la salud se conforma con los establecimientos asistenciales de internación ligados a la institución y colocados en la red programática respectiva. Son los hospitales públicos.
13. El ingreso al tercer nivel debe contar con la indicación y/o autorización del equipo de salud familiar.
14. Si por cualquier circunstancia tal indicación/autorización no se ha producido, el médico zonal/de cabecera/familiar deberá reconocer la situación del internado en veinticuatro horas, para ratificar o denegar tal práctica asistencial.
15. La demanda espontánea de cualquier integrante de la familia se cubrirá con las prácticas de consulta en consultorio, o de visita domiciliaria, según el caso realizada por el médico zonal/de cabecera/familiar.
16. Cada solicitud de demanda espontánea (en consultorio o en domicilio) será motivo propicio para iniciar la práctica de atención de la salud de la familia, convocando programadamente a los demás miembros para dichas prácticas y así completar la historia clínica familiar.
17. El otro camino para el cumplimiento del programa de salud familiar corresponde al desarrollo de la demanda programada en lo concerniente a terreno, que deben realizarse específicamente en el domicilio de los afiliados.
18. El equipo de salud familiar deberá cumplimentar las prácticas programadas de las visitas domiciliarias en tiempo prudencial y previamente programado, incluyendo en las mismas progresivamente a todas las familias componentes del área programática.
19. Las consultas bajo programa son las prácticas que se realizarán en el consultorio y que ejecutará el equipo de salud familiar cumplimentando las tareas planificadas que comprende el programa de salud familiar.
20. Otras prácticas programadas se refieren a las acciones comunitarias que se realicen en el ámbito de las familias o en las que se consideren oportunas y estén destinadas a la producción de acciones de prevención en cualquiera de sus niveles, como a las prestaciones grupales y/o familiares.
21. Se considerarán asimismo como consultas bajo programa, o prácticas de igual calificación, a todas las acciones que incluyan prestaciones de salud desarrolladas en áreas laborales y con el objetivo de una atención de la salud integral. En este caso resultará oportuno advertir la significación que pueden alcanzar en cada ocasión los campos específicos de la actividad parcial de los sectores, revalidando la teoría de los micropoderes que foucaultianamente puedan localizarse en las áreas estudiadas.

Por otra parte, y con una visión crítica de la independencia de los micropoderes indicados, es necesario reafirmar un profunda vocación participativa de las comunidades interesadas e involucradas en esos campos específicos de todas las operaciones de la atención de la salud, porque sólo la sociedad, funcionando como antagónica de los poderes económicos, políticos, sociales dominantes, puede constituir la nueva salud en una sociedad solidaria y justa.

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