Celia Iriart | La mercantilización de la salud empezó en los noventa y nunca se desarticuló

«La discriminación en la atención de la salud pública es parte de la trama de tantas aberraciones que comete este gobierno»

Entrevista a Celia Iriart, socióloga, doctora en salud colectiva, profesora emérita de la Universidad de Nuevo México (EEUU); por Rubén Fernández

-¿Qué reflexión le merecen las expresiones tanto del Presidente como del Ministro de Salud que intentan limitar la atención de la salud para los inmigrantes?

Celia Iriart: La discriminación en la atención de la salud pública es parte de la trama de tantas aberraciones que comete este gobierno. En lugar de tener planes de salud y controlar qué está pasando con los sistemas privados de coberturas y servicios de salud o la falta de insumos en los hospitales, salen a decir que el tema importante es arancelar las prestaciones a los inmigrantes.

En esta cuestión es importante diferenciar si son residentes o si son viajeros y también preguntarse por qué, en todo caso, no se establecen las leyes de reciprocidad con los países del llamado primer mundo. Por ejemplo en Europa exigen a los viajeros, incluso a aquellos que tienen un pasaporte de un país europeo pero no residen allí, un seguro de salud para entrar. Creo que una cosa es el turismo, la gente que viene acá de paseo que, obviamente, tiene cierto poder adquisitivo, especialmente si viene de países con mayores ingresos. Los turistas tienen el derecho de presentar las facturas y que se les reintegren los impuestos pagados al momento de salir del país.

Otra cosa es la gente que reside en el país, todos los residentes de un país pagan impuestos, incluso los productos de primera necesidad pagan IVA. Para pagar impuestos no es necesario estar inscripto en Ganancias o en el Monotributo. La gente simplemente por vivir y trabajar en un país está pagando impuestos y generando riqueza para el conjunto. Volviendo al tema atención de la salud, yo siempre digo que la salud no es gratuita en nuestro país en ningún subsector, todos pagamos por la atención de la salud, incluyendo las actividades de salud colectiva como la inmunizaciones y otros programas preventivos. La diferencia es si pagamos con impuestos que se destinan, dependiendo los gobiernos más o menos, a financiar los programas y servicios de salud, y otra es si nos demandan el pago al momento de la atención.

-¿Es un nuevo intento de mercantilizar la salud pública?

Celia Iriart: En los noventas investigué muy profundamente todo el proceso de reformas sectoriales en América Latina y, en especial en Argentina, lo que di en llamar el proceso de financialización del sector salud. Este tipo de reformas se ha mantenido y profundizado en la Argentina generando una articulación muy sólida y compleja entre los subsectores a nivel de los procesos de mercantilización, que se instaló en esa época y que no se ha desactivado a posteriori. Estos procesos de comercialización más o menos encubiertas, suceden en el sector público, cuando se le piden insumos o medicamentos a los usuarios o pagos por algunos servicios, a veces en manos de fundaciones, pero más marcadamente en las obras sociales que se asocian con el sector privado de prestadores y prepagos y a los afiliados les dan una cobertura básica con prestadores de muy baja calidad y si quieran alguito más, tienen que pagar aparte.

Vuelvo a repetir, esto se inicia en los noventas y no se ha desarticulado. Los que vivimos el proceso de institucionalización del hospital público de autogestión, que fue el arancelamiento de las prácticas, ya fuera cobrando a las obras sociales o a los usuarios de manera directa, sabemos que esto prendió porque se usó el salario como variable de ajuste, planteándole a los trabajadores hospitalarios que con lo que se recaudara se les iba a incrementar sus salarios. Entonces era una lucha de pobres contra pobres, porque quien le decía a los usuarios que había que pagar por una determinada prestación eran trabajadores mal pagos que peleaban por un salario de subsistencia, pero dejaban sin respuesta a usuarios que estaba peor que ellos. Este simple mecanismo instalado en los noventas por el gobierno nacional y los bancos internacionales de financiación son los que instalan las reformas neoliberales a partir de instituir procesos micropolíticos. La macropolítica define estas políticas mercantilizantes que se implementan en el nivel micropolítico y relacional. Por supuesto, que hubo muchos trabajadores sensibles que enfrentaron esto y buscaron las formas de acoger a los usuarios. Pero, lo que quiero llamar la atención es que el proceso de mercantilización de la salud que se instituyó en los noventa se acentuó de una manera terrible en la Argentina en las décadas siguientes. Estos procesos muchas veces se naturalizan y no permiten ver los sutiles mecanismos por donde la comercialización en salud se instituye. Y esto claramente no es achacable a los trabajadores, sino a la inexistencia de políticas redistributivas en salud que deja a los trabajadores en la impotencia al enfrentarse a la situación cotidiana de atender las necesidades de salud de la población. Impotencia que solo pueden enfrentar quienes se organizan y movilizan, porque no es posible hacerlo individualmente.

-¿Cree que esta situación es parte de la intención de implantar la llamada Cobertura Universal de Salud (CUS) que ya existe en varios países de Latinoamérica con malos resultados?

Celia Iriart: No dio resultado pero se mantuvo en muchos lugares. El problema es que siempre quedan resabios si no hay un reforma profunda posterior. Esto de la cobertura universal no es nada nuevo en Argentina tampoco, es como dije un revival de los noventa y comienzos de la década del 2000. El negocio que se quiso armar en ese momento eran concentrar fondos, integrados por las obras sociales provinciales y los fondos asignados a los hospitales públicos, para generar “cajas” que fueran interesantes para los grupos financieros. Esto implicaba también armar una cartera de clientes a los que se les podría, en algunos casos, ofrecer coberturas por encima del PMO o centros asistenciales diferenciados para acceder a los cuales deberían aportar más. Y esto seguramente es lo que está en la base de la CUS. Un ejemplo de una política de este tipo es la que se llevó a cabo en Córdoba con financiamiento del BID hacia fines de los noventas. La lucha de los trabajadores de salud logró desarticular parcialmente el intento de crear este paquete financiero entre la obra social provincial y el sector público para entregarlo a la administración privada. Creo que estamos ante una reactivación de este tipo de planes. Los grupos administradores ávidos por este negocio, no necesariamente fueron o van a ser multinacionales. En los noventas los sindicalistas y dueños de prepagos vieron este negocio y mientras las aseguradoras internacionales, CIGNA y Etna por ejemplo, se retiraron de la Argentina, los grandes grupos sindicales que administraban obras sociales, y los grandes grupos de prepagos y prestadores se dieron cuenta del negocio que esto generaba y crearon sus propias administradoras. Muchas obras sociales son hoy grandes holdings, que financian, prestan y aseguran no solo a sus afiliados directos, sino a otros que optan por ellas cada año durante el tiempo de libre elección, a monotributistas y a adherentes voluntarios vía los prepagos a los que están asociados. Esto implica un proceso de comercialización de la salud en todos los niveles, donde para recibir mejores prestaciones hay que hacer más aportes directos o copagos. En el hospital público utilizan otros mecanismos de mercantilizar, que varía en cada provincia o municipio. Con excepciones por supuesto de provincias y municipios que dan prestaciones integrales y gratuitas.

Otra cosa que me resuena de los noventa es este arancelamiento a ciertos grupos, por ejemplo, los extranjeros, y en particular extranjeros de ciertas nacionalidades e inmigrantes. Recuerdo cuando en los noventas se decía: ¿por qué si en una jurisdicción están los hospitales de alta complejidad -en el caso de la Ciudad de Buenos Aires, por ejemplo- hay que atender gratuitamente a los que vienen de la provincia de Buenos Aires o del interior del país, mientras que el habitante de la Ciudad paga los impuestos? Este razonamiento implica un gran desconocimiento de la gente, incluso de muchos trabajadores y dirigentes institucionales, y una falta de pensamiento crítico, pero son argumentos que prenden muy bien para fomentar este tipo de pensamiento individualista, reaccionario y xenófobo, incluso al interior del propio país. Lo que se desconoce es que la mayoría de los hospitales de la Ciudad de Buenos Aires, para seguir con el ejemplo, eran nacionales en la época de Carrillo y por varias décadas más, y que la dictadura militar del ‘76 los descentraliza y la Ciudad de Buenos Aires queda con gran cantidad de hospitales de alta complejidad, mientras que en las provincias quedaron niveles de complejidad menores. La idea original era un sistema federal con regionalización y diferentes niveles de complejidad a lo largo y ancho del territorio nacional. La descentralización, por su parte se vendió como algo progresista porque la gente estaría más cerca de las decisiones, etc., etc., pero no se descentralizaron los recursos financieros y los lugares más ricos se apropiaron de las infraestructuras más complejas, que de todas maneras se fueron desfinanciando por falta de una política redistributiva en el campo sanitario. Lo que se instituye a nivel poblacional es un sentido común que plantea un cuestionamiento a la atención de usuarios que vienen de otras jurisdicciones, y se plantean políticas todavía más regresivas, donde se quiere que estos usuarios paguen en forma directa o que las jurisdicciones donde residen lo hagan. Estos son los sutiles mecanismos de la comercialización que se instituyen y normalizan en el sentido común colectivo. Esto vuelvo a decir no es nuevo, las reformas de los noventas estuvieron plagadas de estas propuestas, algunas se instituyeron, otras quedaron postergadas, y tal vez, con posibilidades de ser reflotadas, ya que en muchos casos crearon un sentido común compartido.

-¿Pero esto no colisiona con todos los tratados internacionales sobre derechos humanos suscriptos por nuestro país?

Celia Iriart: Hay un retroceso muy profundo en los derechos humanos y sociales con este gobierno y el derecho a la salud es uno más. Es importante que entendamos que estos no son derechos naturales, son derechos adquiridos en luchas y hay que defenderlos. La gente tiene que estar informada y hay que crear movimientos alrededor de todo esto porque si no el gobierno nos hace hablar de lo que quiere como pasa ahora con el arancelamiento de la atención de la salud para los inmigrantes, que aclaro, me parece muy importante analizar, pero yo creo que tenemos que apuntar a analizar qué está pasando con el sector de salud en su conjunto. Los propios trabajadores del sector salud -público, privado y obras sociales- que muchas veces defienden los derechos de los usuarios, también deben entender que como usuarios de servicios de salud o como afiliados a coberturas médicas, sus propios derechos están siendo enajenados cada día más con todos estos procesos de comercialización de las obras sociales en su articulación con el sector privado de prestadores y administradores de los prepagos. Si seguimos pensando a la salud en la Argentina por subsectores, yo creo que no lograremos crear un movimiento que encauce una demanda del conjunto de la población por un sistema integrado de salud, gratuito al recibir servicios y solidario. Creo que en este momento, excepto las personas que tienen mucho dinero, el resto está cada vez más indefenso.

-¿Esto también implica que las obras sociales presten cada vez menor cobertura a los usuarios?

Celia Iriart: Yo volví hace cuatro meses a vivir a la Argentina, por lo tanto, y como un ejemplo en que me pongo en el plano analítico como usuario guía (o trazador), necesito una cobertura de salud y me encuentro con que algunas obras sociales no quieren aceptar personas de más de 55 años; y los prepagos si pasaste los 60, no te dicen no te afilio, te dicen vas a tener que hacer estudios para conocer tu estado de salud y ahí estableceremos el monto que deberás pagar, a pesar de que ya parten de un monto básico alto. Además algunos prepagos te aclaran que a partir de los 65 años la cuota va a aumentar cuatro o cinco veces el monto inicial (llegando en valores de hoy a más de 20.000 pesos equivalente hoy a unos 1.000 dólares). Colocan a la edad como riesgo per se aunque seas la persona más sana del mundo y te informan que no quieren adultos mayores salvo que tengas una capacidad adquisitiva muy alta. Ni las obras sociales ni los prepagos quieren correr el riesgo de tener personas que se supone tienen más posibilidades de tener enfermedades y producir más gastos. Mientras esto pasa, el PAMI está achicando cada vez más las prestaciones y, por lo tanto, el jubilado con un cierto poder adquisitivo, si no tiene la cobertura de un prepago antes de la jubilación, no podrá acceder a una cobertura privada por los exagerados costos. Para mi asombro se sigue sin regular seriamente la actividad de las prepagas y salvo que les deben autorizar los aumentos, el resto pueden hacer lo que quieren. Este ejemplo muestra que estamos todos en el mismo barco, que se hunde por la voracidad de los actores sociales ligados al complejo médico-industrial que ven en la enfermedad real o inventada por ellos mismos para tener más consumidores de prestaciones, de tecnología y de medicamentos, un negocio. Y por un capital financiero que solo quiere extraer del sector salud más ganancias. Estas numerosas situaciones nos acontecen en el cotidiano de nuestras vidas como usuarios y como trabajadores de salud, implicarnos como investigadores militantes, para colectivamente darle visibilidad a las situaciones y proponer alternativas es lo que puede sacarnos de la impotencia y crear movimientos.

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