La mitad de los pesos que gasta Argentina en medicamentos son sobreprecios. Hay que revisar rápidamente el Régimen de Excepción y también el Sistema de Registro. Pero además hay que decirle a la industria que publique el precio en el Vademecum Nacional de Medicamentos porque hoy es prácticamente imposible cotejar precios para un mismo medicamento. No hay sector del mercado con más colusión y más cartelización que la industria farmacéutica.
Constantino Touloupas es médico especialista en Farmacología Clínica y experto en Sistemas de Gestión de medicamentos. Es además, un referente en nuestro país en cuidar el acceso al medicamento para la gente: “Yo trabajo para que los pacientes accedan a lo que es útil, seguro y necesario, y que eso tenga un precio justo y razonable. Pero lo que hemos visto es que los medicamentos han venido aumentando sobre la inflación: en el último año de Macri la inflación fue 53% y el aumento en salud fue 72%. Ahora en 2.021, algunos tratamientos determinados como insuficiencia cardíaca aumentaron un 70% o para diabetes aumentaron más de un 80% y el costo al precio de venta en que se congeló equivale a un salario mínimo, vital y móvil.”
-O sea que casi nadie lo podría comprar sin cobertura social.
-C.T.: Exactamente. El congelamiento es una medida de coyuntura y cualquier acto regulatorio que morigere la voracidad del mercado es bienvenido, pero es solamente un gesto y debe estar acompañado de políticas. Por ejemplo, Brasil toma un precio de referencia cuando registra un medicamento y quiere venderse en el estado brasileño, la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (Anvisa) que es la ANMAT brasileña le pone un techo al precio de ingreso al mercado. En cambio, Argentina registra y no pregunta a qué precio se va a vender. Otra falencia es que la Argentina tiene un registro que prácticamente no ofrece ningún obstáculo a cualquier productor que quiera vender medicamentos en Argentina y los haya registrado en cualquier otro lugar del mundo. Además, nuestro país tiene un régimen para lo que no está registrado acá en la Argentina que se llama Régimen de Acceso Expandido o de Excepción, por el cual un laboratorio que no vino a Argentina, que no se registró, que no vende acá su producto, que no paga impuestos, puede hacer que un médico pida la importación de ese producto y nosotros tengamos que ir a pagarlo al mercado exterior.
-¿Esto tiene que ver con las llamadas enfermedades raras o infrecuentes?
-C.T.: Eso pasa muchas veces con las enfermedades raras pero también pasa con medicamentos de reciente aprobación, como por ejemplo en oncología. Con la genómica están registrando un medicamento para determinado defecto genético o genómico y te dicen: importalo, todavía no está en la Argentina, pero lo podemos importar. Es un despropósito. Hay que revisar rápidamente el Régimen de Excepción y también hay que revisar el Sistema de Registro. Pero además hay que decirle a la industria que publique el precio en el Vademecum Nacional de Medicamentos, para que todo lo que está en el mercado argentino y está autorizado a ser vendido, ahora le informen un valor, porque hoy es prácticamente imposible cotejar precios para un mismo medicamento. Es lo mismo si lo querés hacer con los manuales de precios que edita la propia industria: el manual Kairos, el manual Farmacéutico. Está escondido el precio de lo que es igual.
Touloupas: “El 40% de la población argentina hoy está accediendo aleatoriamente a medicamentos”
-Entiendo que es la propia industria farmacéutica la que fija los precios a los que vende sus productos, entonces ¿qué debería hacer el Estado para comenzar a regular este mercado?
C.T.: El estado argentino debería publicar de modo ordenado el listado de precios de medicamentos de la República Argentina, pero de precios reales, con los que se hacen las operaciones de dispensa en la farmacia, porque ahora lo que sucede es que el precio de referencia no está explicitado. Hay leyes que imponen un Formulario Terapéutico Nacional pero la última actualización tiene más de diez años. También hay un Programa Médico Obligatorio que definió -en la Resolución 310 del año 2.004-, los medicamentos de cobertura para patologías crónicas y ese trabajo nunca fue actualizado. Entonces, hoy podés pagar 20 o 30 mil pesos en una prepaga y la prepaga te puede dar los medicamentos crónicos de la Resolución 310 del año 2.004, pero los demás medicamentos te los cubre al 40%, porque el acto regulatorio obliga a cubrirlo al 70% pero el precio de referencia no está explicitado. Si a esto le sumamos que la mitad del gasto en salud está en medicamentos de alto precio y no de alto costo. No los podemos llamar de alto costo porque el costo del medicamento no está determinado ni es conocido siquiera por el pagador, la industria esconde ese costo dentro de otros. La industria lo que hace es poner el precio que tolera cada mercado.
-O sea que venden a lo que puede pagar el comprador.
-C.T.: No solo eso, porque acá tenemos otro problema que sí es responsabilidad del Estado y la seguridad social: El 40% de la población argentina hoy está accediendo aleatoriamente a medicamentos.
-¿Por qué?
-C.T.: Porque si yo tengo un melanoma y voy al hospital público probablemente no haya ningún fármaco de inmunoterapia en el banco de drogas y esto sucede en el distrito que quieras en cualquier geografía del país. Y, sin embargo, ese fármaco que hoy tiene impacto en la supervivencia y al que razonablemente debemos acceder, está requerido hasta por el mismo oncólogo sistemáticamente a la seguridad social y a la medicina prepaga. Esto es preocupante porque hay un doble estándar, por un lado, se tiene acceso a cosas que muchas veces no son necesarias, que es un grave problema en la Argentina, pero también hay problemas de equidad en el acceso a cosas que son indispensables. Hace tres años el PAMI logró sacarse de encima a Farmalink (N. de R.: empresa especializada en la administración y auditoría de la dispensación de medicamentos ambulatorios en las farmacias para agentes del Seguro de salud (obras sociales, empresas de medicina prepaga, etc.) y lo que viene haciendo en el sistema ambulatorio es un hecho muy auspicioso porque Farmalink era un club de laboratorios que, en realidad, lo que hacían concretamente era gerenciar o gestionar los sobreprecios. En realidad, el PAMI perdía muchos recursos ahí, además de no tener prácticamente ninguna información epidemiológica o sanitaria de lo que pagaba. Ahí pasó a un modelo por el cual el PAMI tiene un FarmaPAMI, un precio PAMI, que es alrededor de un 38% menos que lo que publican los manuales. Y este gobierno tomó una decisión que fue cubrir al 100% los medicamentos destinados a situaciones de salud aguda muy frecuentes y a la mayoría de las patologías crónicas. Son medicamentos de larga data en el mercado y las drogas no fueron la discusión pero ¿eso qué genera?: que el PAMI paga al 100% y el afiliado al no poner nada de su bolsillo, no le interesa el precio final de la receta, ni tampoco le interesa la marca a la cual accede. En general, si es una patología crónica lleva la de siempre y si es un agudo no elige porque no está pagando. Entonces, ¿qué efecto produce eso en el resto del mercado? Y quizás ahí tenés la explicación de por qué los medicamentos aumentan más que la inflación.
-¿El PAMI podría ser una opción para establecer algún techo a los precios de los medicamentos?
-C.T.: El PAMI siempre va a tener un 38%, un 39%, un 40%, un número menor. ¿Y quién pone ese número menor? La distribución y la dispensa, es decir, las farmacias. Porque la distribución hoy también es prácticamente de la industria, son cuatro empresas de la misma industria, las grandes droguerías. En realidad, el PAMI tiene cobertura al 100% pero no genera un hecho regulatorio que le sirva al resto de la seguridad social, siendo el principal comprador. No hay un precio PAMI para toda la seguridad social de Argentina, no hay un precio de seguridad social o medicina prepaga que todos conozcamos de un modo transparente y, a partir del cual, mejoramos acceso, podemos estimar costos, presupuestos. El resto se maneja todo con un manual y en octubre subieron dos veces los precios y lo único que tiene que hacer alguien para subir el precio de un producto, es decidirlo, nada más. Y publicarlo donde quiera. Ahí tenemos un foco de tensión porque el PAMI también va incrementando sus gastos porque tiene un descuento sobre el valor acordado en un momento dado, en algún otro momento hay que volver a analizarlo. Pero mientras tanto el efecto sobre el resto de la seguridad social es incremental, se trata de compensar el mayor descuento del principal comprador. Y después hay otro gran jugador que es el IOMA, que es muy importante. Y el resto de las obras sociales provinciales donde hay distintas políticas. Aún hoy el IOMA conserva un Formulario Terapéutico que es una oferta sanitaria de medicamentos regulada. En La Pampa tenemos hace muchos años un programa completo con actualizaciones periódicas del Formulario Terapéutico. IOMA ahora tendría que volver a actualizar la cobertura porque se ha caído por esto mismo que estamos analizando. Pero al menos hay un recorte: no todo lo que se registra es para ser cubierto, porque no todo lo que se registra es indispensable o esencial o es para ser elegido en las patologías que la gente presenta, porque hay mejores opciones o porque para la misma opción tendríamos que mirar el costo. Si a eso le sumás que la mitad de las unidades monetarias, o sea, la mitad de los pesos que gasta Argentina en medicamentos son sobreprecios publicados que van a negociaciones en las que las farmacias prácticamente no participan. Y, por otro lado, atendiendo al mismo PAMI –que hay farmacias que ya no quieren atender-, tienen un descuento del 38% o 40%, en la proporción que se está generando tampoco queda una rentabilidad en la farmacia. La gente puede pensar que la farmacia gana mucho dinero pero es la industria la que ha logrado avanzar sobre el precio final, sobre la distribución y también sobre la seguridad social, el Estado y la medicina prepaga, definiendo el precio a pagar.
-Se entiende que es urgente una política de precios que transparente la situación.
-C.T.: Yo veo muy bien que se haya instalado la discusión sobre establecer una política de precios porque hay que trasparentar los precios, no podemos aceptar que un productor diga que su medicamento para el cáncer de próstata cuesta 750 mil pesos y cualquiera en el sistema que lo pague por encima de 400 mil está loco, porque también hay intermediación, reventa, oportunidad de negocios. Si nosotros tuviéramos el precio techo de mercado, mejoraríamos todas estas transacciones porque después sí habría competencia. Cuando la industria firma este acuerdo de precios y dicen que ellos están a favor de que haya competencia, eso es una mentira, no hay sector del mercado con más colusión y más cartelización que la industria farmacéutica.
-También es fácil advertir la cantidad de publicidades de medicamentos que hay en los medios masivos de Argentina.
-C.T.: Bueno, ese es otro problema: Argentina tiene liberada la publicidad de medicamentos en los canales habituales de publicidad, como en Estados Unidos, creo que en Ecuador y algún otro país. Antes, los países para hacer publicidad de medicamentos usaban los canales alternativos: el llame ya, la telefonía, bueno, ahora usan internet, pero es de mala calidad sanitaria y terapéutica que un país permita la difusión masiva de los beneficios supuestos de un medicamento. De hecho, Europa tiene en su Constitución prohibida la publicidad de medicamentos, salvo el canal sanitario: el hospital, el ministerio de salud, el profesional y el paciente. Ese es el canal sanitario y, por supuesto, el que paga, el Estado o la seguridad social.
-Más allá del gesto político que significa el acuerdo de precios ¿qué se puede hacer para revertir la indefensión de toda la sociedad ante la industria farmacéutica?
-C.T.: Este acuerdo debe ser el inicio de muchas decisiones que tienen que ser estratégicas, inteligentes, articuladas, donde la fragmentación que vemos no contribuye. El PAMI y el IOMA se pueden juntar y pueden hacer muchas cosas, la Superintendencia de Seguros de Salud tiene que actualizar el acceso y también el fondo de redistribución, definir los precios que va a pagar, porque esos precios que paga para un tratamiento de alto precio tendrían que ser los precios reales de mercado y no que sobre eso, que lo reintegra el sistema, después una obra social sindical o una prepaga tiene que ir a disputarle al mercado cuánto paga de más. Es un tema apasionante que requiere políticas de estado y Argentina tiene experiencia en regular medicamentos, Argentina tiene actos normativos de derechos, de acceso y de regulación muy importantes. El problema es que no han sido seguidos, falta rectoría del estado y de la seguridad social. Y esa rectoría se construye con actos regulatorios, no se construye liberando precios o liberando acceso o registrando cualquier cosa, ni permitiendo que un referente de la cultura agarre un envase en la televisión y diga que ese producto, aún de prescripción bajo receta, es maravilloso. Eso habla de mala calidad institucional.
Touloupas: «La industria es muy hábil, es prepotente, compra voluntades en todo el mundo. No hay más que mirar lo que pasó con vacunas.»
-A pesar de los grandes referentes del sanitarismo que hay en la Argentina parece que en esta batalla el gran ganador es la industria farmacéutica.
C.T.: Por eso yo nombro a Oñativia o a Carrillo porque son actores sanitarios relevantes de la historia pero los nombro con el espíritu de que las cosas se pueden hacer. La industria es muy hábil, es prepotente, compra voluntades en todo el mundo. No hay más que mirar lo que pasó con vacunas: tienen actores políticos que la representan en la mayoría de los parlamentos del mundo, no solo en Argentina. El actor sanitario por excelencia es el Estado. Fijate lo que pasó en la pandemia, a quién le reclaman todo: al Estado. Hayas hechos las cosas bien o mal, vas a pagar. Está demostrado por todos los oficialismos del planeta a esta altura del partido. Y como actor el Estado lo que debe hacer es ordenar el sistema, darle transparencia. No puede ser que en Argentina un juez diga que un medicamento, porque la ANMAT autorizó a que sea vendido, tiene que ser cubierto. Eso es un acto de aberración jurídica porque no estamos en una medicina tan liberal donde tu médico te prescribe lo que querés porque te vos te lo podés comprar. Tu médico te prescribe lo que se le ocurre y debería prescribir lo que corresponde de acuerdo al protocolo, escoger entre las mejores opciones y también tener en cuenta la ecuación beneficio, riesgo y costo de un tratamiento. Esta es una discusión que tengo con los colegas todos los días, en muy buenos términos, en general, porque cuando hay razones se entienden. Pero hay un esfuerzo adicional que hacer porque yo voy a un manual que dice que un medicamento cuesta 750 mil pesos y en realidad el mercado lo está ofreciendo a 400 mil ¿Dónde está el Estado? Y después, lo que requiere el sistema, y esto sí sería un acto de rectoría muy importante, es respecto a los medicamentos de alto precio ¿Cómo lo vamos a resolver en Argentina? ¿Vamos a juntar la seguridad social y vamos a negociar precios de referencia más justos que los que hoy se pagan? ¿Vamos a hacer protocolos donde esos tratamientos estén ajustados a la mejor evidencia o vamos a seguir dejando este escenario en el que hoy nos estamos manejando?
-¿Necesitamos una agencia de evaluación de tecnología para esto?
-C.T.: No, tendríamos otra ANMAT y la evaluación de tecnología hoy la hace el planeta. No necesitamos perder un minuto de tiempo haciendo evaluación de tecnología de muchísimos tratamientos porque están muy bien hechos por muchos institutos nacionales de salud, por países enteros y aún dentro de nuestro país, por grupos como los que integran la Comisión Nacional de Evaluación de Tecnologías de Salud (CONETEC). No necesitamos evaluación de tecnología, lo que necesitamos es un fondo fiduciario nacional afectado al acceso explícito de esos tratamientos, para que la seguridad social y la medicina prepaga, si desea adherir, puedan conformar una potencia de negociación frente a la industria. Una negociación donde podamos decir: -Miren, este medicamento que está publicado a 750 mil y en la región cuesta, a valores argentinos, 350 mil, y todos los que estamos acá sentados administramos un fondo fiduciario por el que van a acceder el 70% de los pacientes, quiere decir que para Argentina ese precio es 250 mil pesos.
-¿Está desvirtuado el rol de la industria farmacéutica por su propia voracidad económica?
-C.T.: La industria en primer lugar, tiene un rol absolutamente pertinente: el de investigar, el de desarrollar, el de producir, el de informar, en mi opinión a los actores del sistema. Pero acá se lo informa a todo el mundo en el diario La Nación, en Clarín, en cualquier diario. Por ejemplo, todos los domingos los suplementos informan: tenemos la cura para el cáncer de mama, etc. Lo que la industria no está facultada por ley para hacer en ningún lado es administrar las decisiones de auditoría del PAMI, administrar las decisiones de la auditoría de medicamentos de alto costo en IOMA, a poner un sobreprecio y después hacer jugar una negociación, cuando en realidad partimos de un sobreprecio.
-Lo que también parece desvirtuado es el rol del Estado para regularla
-C.T.: La Argentina es el país con el mercado farmacéutico más desregulado del mundo. Ni siquiera en Uruguay, en Brasil, en Chile sucede lo mismo. Tampoco en países que no tienen un mercado de fármacos tan importante como el argentino. El estado tiene una deliberada decisión de no producir actos regulatorios, salvo los que tienen que ver con eficacia, seguridad y el registro de fármacos. El acuerdo de precios en realidad es un gesto político que saca el gobierno en un momento muy crítico de inflación. Le costó mucho con alimentos y lo sacó con medicamentos, pero claramente no constituye un acto regulatorio que cambie la dinámica del sistema. Es simplemente morigerar un aumento que hasta el mes de octubre ya había superado 7 u 8 puntos a la inflación. En realidad, dejaron de aumentar por sesenta días y se los obligó a declarar el precio de venta. Cualquier sector de la economía específico, como pueden ser los repuestos de automotores, tiene una lista de precios que va del fabricante al distribuidor y de ahí al minorista. Bueno, en Argentina lo que sucede es que la industria farmacéutica logró no tener que declarar su precio de salida de laboratorio. El primer hecho histórico es que Argentina le permite a la industria farmacéutica declarar el precio final del producto, entonces la cadena está completamente desconfigurada. En este acuerdo de precios, por ejemplo, vos tendrías que ver los precios publicados en los manuales y si desde el 1° de noviembre al 7 de enero son los mismos precios de venta al público, quiere decir que los medicamentos no aumentaron. Eso puede ser cierto, te diría, para la mitad del mercado farmacéutico. El Estado tiene una oportunidad para convocar a todos a un sistema y después sentarse con la industria y decirle: a partir de ahora vamos a hacer las cosas de esta manera. El Estado tiene todas las herramientas y las posibilidades de hacer todas las convocatorias que necesite para fortalecerse, para hacer actos regulatorios, que la gente vería con agrado. ¿Cómo Argentina no va a tener un listado oficial de precios? Porque ni siquiera le están diciendo: -usted no lo puede vender más caro que esto. Y fíjate que la ley de prescripción por nombre genérico, no solo obligaba al nombre genérico, también obligaba a difundir la relación de precios entre todas las marcas del mismo producto, del mismo medicamento. Eso es una mora del estado: no hay listado oficial de precios de medicamentos en la República Argentina.
Entrevista y redacción: Rubén Fernández, IDEP Salud.
Un pensamietno en “Constantino Touloupas: “La Argentina es el país con el mercado farmacéutico más desregulado del mundo””
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