Adriana Villalba es Coordinadora Docente de la Licenciatura de Enfermería Convenio ATE Universidades-Universidad Jauretche. Docente e Investigadora de la Facultad de Psicología de la Universidad Nacional de La Plata.
La aparición del llamado Coronavirus (COVID-19) y las medidas tomadas por el Gobierno Nacional nos interpelan como profesionales de la salud y nos convocan a analizar las acciones, recomendaciones y estrategias puestas en marcha desde el campo de la salud pública. Con la intención de reflexionar y re pensar algunos conceptos es que acercamos estas líneas que son solo hilos conductores para seguir profundizando la discusión sobre cada uno de los conceptos que desarrollaremos.
En primer lugar, habría que comenzar reconociendo que la salud y su cuidado han sido una preocupación constante en todas las sociedades y culturas. La forma de definirla e interpretarla conceptualmente ha ido evolucionando a lo largo de la historia en función del valor social y cultural que se le ha ido otorgando en cada período histórico, período marcada por modelos de estado, con su consecuente impronta política y económica.
Toda la literatura, incluso la que no es propia del campo de la salud pública, reconoce a la salud como uno de los grandes valores, ya sea a nivel individual como colectivo; un valor al que tanto los individuos como las instituciones dedican recursos y esfuerzos. Desde este posicionamiento, la salud se equipara a otros valores como la justicia, la libertad o la educación. Es decir, derechos que deben ser conservados, siendo a su vez señalada como necesidad fundamental para el desarrollo.
La búsqueda de la salud, su cuidado y el cumplimiento en tanto derecho, forman parte del discurso de la salud pública; un campo que durante los últimos treinta años viene redirigiendo las prácticas sanitarias en procura de dar cumplimiento a lo declamado por las diferentes agencias -tanto nacionales como internacionales-, sin tener aún resultados que nos permitan afirmar que todos están pudiendo adquirir el derecho a permanecer sanos.
Abramos un PRIMER PARÉNTESIS para permitirnos hacer un paralelo entre lo dicho y escrito anteriormente y la experiencia del COVID-19, cuya presencia estaría vulnerando el derecho a permanecer sanos, así como interpelando al Estado en tanto garante de ese mismo derecho. Frente a esta cuestión, aparecen una serie de medidas que superan las paredes de los hospitales; es decir, superan la intervención propiamente sanitaria para incorporar otros actores: los ciudadanos, quienes son invitados a cumplir con la “cuarentena preventiva obligatoria” y a responder al llamado “quedate en casa”.
Este último llamado (“quedate en casa”) nos impele a recuperar otro concepto ligado al cuidado de la salud que es el concepto de promoción. La OMS (Organización Mundial de la Salud) define a la promoción de la salud como “el proceso que permite a las personas que incrementen el control de, y mejoren su propia salud”. Al mismo tiempo, representa “una estrategia de mediación entre las personas y su entorno, sintetizando la elección personal y la responsabilidad social en salud para crear un futuro más saludable”. Al hablar de entorno, se parte de un concepto integral de salud que busca convocar a la sociedad en su conjunto, en vistas al desarrollo e implementación de estrategias de acción que estén dirigidas a intervenir sobre las determinaciones de la salud, a fin de lograr un desarrollo humano y sostenido.
La promoción de la salud exige, por tanto, una participación activa de la población en un proceso que proporcione información y educación sanitaria. Al mismo tiempo, debe tener también una impronta intersectorial, en el que deben figurar: la legislación, las medidas fiscales, el sistema tributario, así como cambios de tipo organizativo. Subrayar el papel fundamental de la acción multisectorial para la promoción de la salud implica la realización de acciones coordinadas de todos los implicados: gobierno, sistema legislativo, sistema sanitario, organizaciones locales, industrias, medios de comunicación, etc.
Hagamos un SEGUNDO PARÉNTESIS para referiremos a la “cuarentena preventiva obligatoria”. Esta viene de la mano de una serie de comunicaciones, disposiciones y normativas que intenta abordar todas las dimensiones que impactan y hacen a la vida cotidiana de las personas, tanto a nivel administrativo como jurídico. De ellas no están ajenos ni los medios de comunicación ni las nuevas tecnologías, pues todos ellos ocupan un rol de importancia en la transmisión de información, en un intento de promover salud a través del término cuidémonos y reconociendo, en estos mensajes, una impronta de carácter eminentemente preventiva. Nadie va a cuestionar desde el punto de vista de la Salud Pública las medidas de prevención que se están tomando, asumiendo que las mismas aportan al combate de este “enemigo silencioso”.
Abriendo un TERCER PARÉNTESIS y a fin de permitirnos analizar este “quédate en casa” -que busca dejar en evidencia la capacidad de los sujetos, familias y colectivos de poner en práctica estrategias de cuidado- digamos entonces que las acciones de salud pública que se vienen aplicando deben hacer un fuerte hincapié tanto en la participación de los individuos como de los grupos. Esto requiere, sin lugar a dudas, el conocimiento y la identificación de aquellos aspectos culturales que determinan, en gran medida, las formas en que estos colectivos humanos se representan la salud, la enfermedad y sus cuidados; es decir los hábitos y conductas que implementan, y como éstos operan en la aparición de nuevas conceptualizaciones.
A modo de CUARTO PARÉNTESIS, digamos que no todas las medidas están siendo aplicadas al interior de las familias de la misma manera. ¿A qué se deberá esto?, ¿será porque existen múltiples determinaciones familiares?, ¿o porque los esquemas valorativos difieren en cada una de ellas?, ¿será porque siempre se sintieron alejados del cuidado de su salud?, ¿o porque el sistema siempre les respondió desde la enfermedad? Identificar y reconocer las representaciones y prácticas de salud propias de los individuos, los grupos y las comunidades constituye el marco desde el cual las políticas y estrategias implementadas deben ser evaluadas. Ahora bien: ¿se han tenido en cuenta estas diferencias o estas particularidades? Es probable que la emergencia no lo haya permitido ni dado tiempo el tiempo suficiente, dando como resultado un escenario riesgoso, en donde las medidas que se piensan e implementan para el cuidado terminan siendo la vara con la que se mide la responsabilidad individual, dejando nuevamente al Estado eximido de culpa.
Que el sistema actué desde la promoción de la salud implica superar la transmisión de la mera aplicación de una técnica, reconociendo que no alcanza con que la comunidad sepa cómo operan las enfermedades o aprendan los mecanismos que permitan controlarla. Nos referimos a fortalecer la salud, profundizando en los sujetos la capacidad y posibilidad de elección, así como también en el propio uso del conocimiento, a fin de poder discernir las semejanzas y las diferencias en los acontecimientos que forman parte de su vida cotidiana, en la cual transitan sus vivencias.
De este modo, la promoción de la salud opera en el territorio de las experiencias vivenciales, que son, a su vez, singulares y subjetivas. Son estas experiencias singulares las que les permiten a los sujetos transitar por diferentes formas de entender y comprender la realidad, así como también analizar su situación de salud. Ahora bien, este “entender su realidad” no siempre le permite optar libremente por la opción más beneficiosa y hasta, en algunos casos, no hay siquiera posibilidad de opción alguna.
En este punto, podríamos incorporar el concepto de situación de salud aportado por Castellanos (1997)[1], quien plantea que una situación de salud se define por “la consideración de las opciones de los agentes sociales involucrados en el proceso”, no pudiendo ésta quedar al margen de la intencionalidad del sujeto que analiza e interpreta dicha situación. Sumar los esquemas de acción que cada sujeto pone en práctica ante un acontecimiento de salud, implica una elección; y que esta, a su vez, va a estar referenciada por un esquema de valores y no referida únicamente al conocimiento que sobre esa problemática haya adquirido el sujeto.
Frente a esta idea se instala nuevamente un punto de discusión: lo objetivo y lo subjetivo de la salud. Buscar y promover salud se vincula a procesos que no se expresan acabadamente por el uso de determinados conceptos sino por la capacidad de seguir operando entre la objetividad que refiere la enfermedad y el plano subjetivo, aquel que configura un esquema de elección singular y propio de cada sujeto, grupo o comunidad ante lo experiencial: enfermar. Es deber del Estado, entonces, configurar sus intervenciones teniendo en cuenta estas dos dimensiones: por un lado, atacar la enfermedad y, por el otro, acompañar en las múltiples formas del enfermar respetando e interpretando las particularidades de los sujetos y colectivos.
Incorporar como sociedad a la salud dentro de nuestros esquemas valorativos desde las tempranas experiencias cognitivas permitirá superar la percepción de la enfermedad únicamente teniendo en cuenta los signos observables, llevándonos a pensar la salud como eje para un proyecto de vida y la supervivencia propia y la de los otros. He aquí un desafío. Como operar, desde el sistema formal, para incorporar prácticas que potencien la salud en aquellos sujetos, grupos y comunidades donde éstas no forman parte de su mundo valorativo; prácticas que no han estado ni están presentes como experiencias de aprendizajes en los sujetos, teniendo en cuenta también en qué medida estos nuevos aprendizajes no van a contrapelo de los valores que ese sujeto ha adquirido desde la transmisión de su cultura -en su grupo social de pertenencia o por efecto de modelos de Estado donde la salud solo era producto del mercado-. Es decir, cómo incorporar a la salud como un valor que se instale como tal en experiencias cognitivas del sujeto. Es éste el desafío.
ÚLTIMO PARENTESIS. En nuestra experiencia actual: ¿cómo actuar frente a aquellos ciudadanos que no están percibiendo la necesidad de cuidarse, aquellos en donde el cuidado no ha estado presente como una experiencia cognitiva de aprendizaje o no forma parte de su esquema valorativo?, ¿qué hacer frente a quienes no piensan la salud en términos de lo colectivo -como un bien común- y solo reaccionan ante el enfermar?
“Quedate en casa” llevó a que las familias comiencen a instalar en los/as niños/as la salud dentro de su esquema de valores. Los juegos, las palabras, las imágenes, las conversaciones y hasta los cuentos nos permiten iniciar un proceso cognitivo en donde la salud y su cuidado comienza a formar parte de su vida cotidiana. Es justamente aquí donde operar desde el campo de la promoción de la salud invita a continuar la necesaria reflexión filosófica acerca de la salud y la urgente resignificación de las prácticas de salud pública.
Si bien la propuesta de la medicina basada en la evidencia se nutre y fundamenta en criterios y métodos epidemiológicos, así como permite sistematizar resultados y medir metas, vale la pena preguntarse: ¿cómo podemos realizar un paralelo entre estos resultados (evidencia) y una experiencia de salud pública?, ¿de qué manera o a través de que estrategias se puede mediar entre criterios operacionales y decisiones prácticas? Al respecto, Jennik (1997)[2] se pregunta: ¿cómo traducir buenas recomendaciones técnicas en acción? Me atrevo a agregar un segundo interrogante: ¿cómo incorporar acciones que impactan en un esquema de elección valorativo diferente?
Quizás, una vez finalizada la situación de urgencia podamos, en tanto sociedad, comenzar a revalorizar la promoción como una herramienta que está en cada uno de nosotros. Que no es patrimonio del sistema sanitario, pero que sin duda acudiendo a ella habríamos de optimizar aquellas estrategias que se implementen para cuidar EL DERECHO A LA SALUD DE TODOS Y TODAS.
[1] Castellanos, P. L. (1997) Epidemiología, Salud Pública, Situación de salud y condiciones de vida: consideraciones conceptuales. En: Barata R.B. (org.) Condições de vida e situação de saúde. Rio de Janeiro: ABRASCO. pp. 31-75.
[2] Jenick, M. (1997) Epidemiology, evidenced-based medicine, and evidence-based public health. Journal of Epidemiology,1997 Dec;7(4):187-97.
