Por Luis Migueles, Magister en Sistemas de Salud y Seguridad Social. Ejecución presupuestaria en salud actualizada a la primera semana de Octubre de 2019.
La diferencia de ejecución entre Programas es tan grande, que el programa de Funciones esenciales de Salud Pública ha ejecutado el 100% de su crédito presupuestado, mientras que el programa de Fortalecimiento de la Capacidad del Sistema Público de Salud sólo cuenta con una ejecución del 0.9%. Los resultados del análisis de ejecución del presupuesto nacional de Salud constituyen un alerta sobre el funcionamiento de la Secretaría de Gobierno de Salud, ya que a la reducción presupuestaria real respecto del año anterior, cuando se considera la inflación, se suma una política de ejecución presupuestaria altamente deficiente.
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TITULO: Ejecución presupuestaria en salud actualizada a la primera semana de Octubre de 2019
AUTOR: Migueles, Luis.
FECHA: 12 de Octubre de 2019
EJECUCIÓN DEL PRESUPUESTO NACIONAL EN SALUD. ACTUALIZACIÓN AL 4/10/19.
En el marco de las políticas públicas, la ejecución presupuestaria es de suma importancia por su impacto sobre todas las políticas del gobierno. En ese sentido, evaluar cómo se ejecuta el presupuesto previsto nos habla sobre las reales posibilidades de implementación de planes, programas y proyectos del Estado, según las necesidades consideradas inicialmente y las que se van modificando a lo largo del año.
En el caso de la salud, el presupuesto tiene tres niveles, nacional, provincial y municipal. En este trabajo se considera la ejecución del presupuesto nacional de salud del año 2019 en salud, en aquellas partidas que corresponden a la Secretaría de Gobierno de Salud (Jurisdicción 85-02) equivalente al ex Ministerio de Salud, actualmente en la órbita del Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Sus programas y categorías se expresan directamente con su número de código, mientras que en el resto se aclara la entidad de origen.
Además, se consideran las partidas dependientes de la Presidencia de la Nación que corresponden a la Agencia Nacional de Discapacidad (Entidad 917), de la Administración Nacional de la Seguridad Social-ANSES (Entidad 850) en su financiamiento al Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados y su Programa de Atención Médica Integral (PAMI), y de la Superintendencia de Servicios de Salud (Entidad 914). Por separado se tratan las ejecuciones presupuestarias de la función salud del Congreso Nacional y de los Ministerios de Defensa, Seguridad y Educación, que corresponden al funcionamiento de las obras sociales de su personal.
Los datos relevados se obtuvieron del sitio web Presupuesto Abierto del Ministerio de Hacienda, y han sido analizados con el programa Excel, tomándose como base lo presupuestado inicialmente para el año 2019 con sus reasignaciones (créditos vigentes), y su comparación con los créditos devengados (ejecutados) al 4 de Octubre de 2019, para cada una de las categorías y programas relevados.
Observamos que transcurrido un 75% de año calendario, el conjunto de las categorías y programas relevados llevan ejecutado un 74.1% de su presupuesto, lo cual revela una ejecución global adecuada. Sin embargo y tal como suele suceder, al analizar los programas de manera desagregada, existe una heterogeneidad importante en los porcentajes de ejecución de cada uno. Así, vemos que en los extremos, el programa de Funciones esenciales de Salud Pública ha ejecutado el 100% de su crédito presupuestado, mientras que el programa de Fortalecimiento de la Capacidad del Sistema Público de Salud sólo cuenta con una ejecución del 0.9%.
En el siguiente gráfico se ubican los programas y categorías de manera decreciente por su ejecución presupuestaria. Se observa con claridad que solo ocho de los 45 programas tienen ejecuciones iguales o mayores al 74% que es lo que correspondería para el momento del año. Por otra parte, un tercio de los programas (15 de un total de 45) tienen ejecuciones presupuestarias de 60% o menores, lo cual para el tiempo transcurrido del año calendario (un 75% del mismo) significa un nivel de ejecución tan bajo, que se puede afirmar que esos programas tuvieron y tienen un financiamiento efectivo deficitario que afecta a sus funciones de manera importante.
Otra cuestión importante a tener presente, es que el presupuesto total de la función salud del Estado Nacional en el año 2018 fue de $ 106.961.032.668, mientras que el del año 2019 suma $ 149.697.492.929, representando un aumento nominal de 40%. Ahora bien, considerando la proyección de la inflación para el año en curso que provee el Banco Central de la República Argentina que es de 55%, el cálculo de la variación real interanual del presupuesto en salud es de 15 puntos negativos, lo cual expresa que lo presupuestado inicialmente es altamente insuficiente aún en el supuesto de una ejecución adecuada del gasto.
Es decir, que en términos presupuestarios en el año 2019 se suma la escasez de lo presupuestado con una baja ejecución en uno de cada tres programas de alto impacto sanitario como se verá en el análisis desagregado a continuación.
En el Cuadro 1 se observa en orden de creciente los programas que superan el 74% de su ejecución presupuestaria:
El Programa 38 de “Funciones Esenciales de Salud Publica”, tiene como objetivos fortalecer las funciones de rectoría en los siguientes programas: Enfermedades no transmisibles, Incluir Salud, Enfermedades evitables por vacunación, Enfermedades vectoriales, VIH/SIDA, Sangre segura y Tuberculosis. Es el único programa que ha llegado al 100% de la ejecución, y por eso mismo debería recibir créditos reasignados para lo que resta del año, lo cual se podrá verificar en próximos análisis.
El Programa 39 de “Desarrollo de Estrategias en Salud Familiar y Comunitaria”, tiende a reforzar la Atención Primaria de Salud a través de equipos comunitarios que fomentan la participación social. Este era el programa de médicos comunitarios hasta 2015, que luego fue parcialmente desmantelado, pasando a llamarse Programa de Equipos Comunitarios-Cobertura Universal de Salud. Considerando su alta ejecución (94%), también debería recibir fondos reasignados en los próximos meses.
Las “Actividades Comunes a los Programas con Financiamiento Externo” (Categoría 3) abarca un abanico de programas con financiamiento de organismos internacionales, en los que refuerza su gestión y ejecución. Su alta ejecución (94%) hace esperar reasignaciones de créditos antes de fin de año.
El Programa 20 de “Prevención y Control de Enfermedades Inmunoprevenibles” se refiere a la cobertura de vacunación, con actividades que comprenden la planificación, compra y aplicación de vacunas del calendario obligatorio. En los últimos años este programa no logró conservar coberturas de vacunación adecuadas, con consecuencias graves como el aumento de morbilidad en coqueluche y sarampión. Esto se atribuye a serios problemas de gestión de la política, más allá de su alta ejecución presupuestaria.
El Programa 36 de “Atención Médica a los Beneficiarios de Pensiones no Contributivas“ corresponde a la Agencia Nacional de Discapacidad dependiente de Presidencia de la Nación (entidad 917), y es el Programa conocido como “Incluir Salud”, que a pesar de su buena ejecución (83%) para este momento del año, tiene graves problemas de gestión que determinan un bajo acceso a la atención médica para sus beneficiarios.
En cuanto al Programa 45 de “Prevención y Control de Enfermedades Crónicas No Transmisibles”, tiene financiamiento del Banco Interamericano de Desarrollo (BID 3772/OC-AR) y del Banco Mundial (PROTEGER- BIRF N° 8508-AR) y se ocupa de cuidados oncológicos mediante tamizajes para prevenir el cáncer cérvico-uterino y colorrectal, entre otras actividades. También atiende cuidados preventivos y de control de la diabetes y de enfermedades cardiovasculares, con énfasis en atención primaria de la salud. En este programa también encontramos aceptable ejecución (81%) pero resultados controvertidos según los datos brindados por centros de salud.
El Programa 29 de “Cobertura Universal de Salud-Medicamentos” es el ex programa Remediar, actualmente sin financiamiento del Banco Interamericano de Desarrollo (BID), al que se renunció en el año 2016, con malas consecuencias para el programa, ya que las referencias de los trabajadores de salud en terreno marcan un funcionamiento muy deficitario respecto de su versión previa. Si bien la ejecución es aceptable (80%), los resultados son malos.
Las “Transferencias Varias” (categoría 99) corresponden al refuerzo financiero de varios hospitales de financiamiento provincial y municipal, y a la Academia de Medicina. Como se ve en el Cuadro 1-A, dos de ellos, el “Hospital de Alta Complejidad El Calafate”, ubicado en El Calafate, provincia de Santa Cruz, y el “Hospital de Cuenca Alta Néstor Kirchner”, ubicado en Cañuelas, provincia de Buenos Aires, tienen ejecuciones del 100%, que hacen prever reasignaciones necesarias antes de fin de año. El “Hospital Garrahan” cuyo financiamiento corresponde a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y a la Nación tiene 74% de ejecución. La “Academia Nacional de Medicina” ha ejecutado un porcentaje similar. Y con ejecución menor se encuentra el “Hospital de alta complejidad El Cruce de Florencio Varela”, cofinanciado por Nación y provincia de Buenos Aires, con 69%. Finalmente, los hospitales “Presidente Néstor Kirchner” y “René Favaloro”, ambos ubicados en La Matanza, provincia de Buenos Aires, tienen presupuesto inicial que nunca se acreditó ni ejecutó porque no se encuentran en funcionamiento, y por ello se señalan en rojo en el Cuadro. Las “Transferencias Varias” (municipales, provinciales, privados sin fines de lucro, OPS) tienen una ejecución en su conjunto de 38%, lo cual es un nivel muy bajo para este momento del año.
En el Cuadro 2 encontramos un segundo grupo de Programas con ejecución entre 60% y 75%.
Las “Actividades Centrales” (Categoría 1) comprenden financiamiento para la formulación y conducción de la política sanitaria y todos aquellos servicios para el funcionamiento de la sede central de la Secretaría de Gobierno de Salud. Su nivel de ejecución (74%) es adecuado para el momento del año.
Las “Transferencias y Contribuciones a la Seguridad Social y Organismos Descentralizados” (Programa 99 de la Entidad 850-Anses), son transferencias al Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados y su Programa de Atención Médica Integral (INSSJYP-PAMI) y son claves en el presupuesto del mismo representando un importante porcentaje del total (35%). Su ejecución (73%) es medianamente aceptable para el momento del año.
Las tres categorías de la Superintendencia de Servicios de Salud, “Actividades Centrales” (categoría 1 de la Entidad 914), “Asistencia Financiera a Agentes del Seguro de Salud” (Programa 63 de la Entidad 914), y “Regulación y Control del Sistema de Salud” (Programa 50 de la Entidad 914), se encuentran destinadas a la supervisión, refuerzo del financiamiento, fiscalización y control de los Agentes que integran el Sistema Nacional del Seguro de Salud (obras sociales sindicales). El Programa 50 comprende, entre las acciones más destacadas, la fiscalización del cumplimiento del Programa Médico Obligatorio (PMO). La ejecución de esos programas se encuentra entre 71% y 73%, que parece adecuada para el momento del año. Sin embargo, cuando se analiza el financiamiento necesario para cubrir el PMO, la situación financiera de la mayoría de las entidades del sistema es deficitaria.
El Programa 62 de “Prevención y Control de Discapacidades” depende de la Agencia Nacional de Discapacidad (entidad 917) bajo la órbita de la Presidencia de la Nación. Tiene como objetivos cumplir con el sistema de certificación de discapacidad, la normativa de permanencia y baja de prestadores especializados y las franquicias de automotores, entre otras. Son un conjunto de políticas que sostienen los derechos de los discapacitados y que influyen fuertemente en la salud de los mismos. Su ejecución presupuestaria de 73% es adecuada para el momento de año en curso.
El Programa 18 de “Formación de Recursos Humanos Sanitarios y Asistenciales” de residencias del equipo de salud otorga ffinanciamiento a la formación de posgrado ligada a las residencias de salud y otras asignaciones para determinadas capacitaciones. La ejecución presupuestaria de este Programa (72%) se encuentra en línea con el momento del año calendario.
La categoría 91 corresponde al financiamiento del “Instituto Malbrán”, cuya función es la Investigación, Prevención, Diagnóstico Referencial y Tratamiento de enfermedades toxo-infecciosas, genéticas, nutricionales y crónicas no transmisibles. Su ejecución del 71% se encuentra en un nivel más bajo que el esperado para el momento del año.
El “Hospital Laura Bonaparte” de salud mental y adicciones (categoría 87), el “Hospital Alejandro Posadas” (categoría 92) y el “Hospital Baldomero Sommer” (categoría 88), cuentan con ejecuciones presupuestarias iguales o ligeramente menores al 70%, lo cual es problemático debido a la alta demanda de atención en estos centros de salud.
El programa 47 de “Desarrollo de Seguros Públicos de Salud (BIRF N° 8516-AR y 8853-AR)” corresponde a los seguros públicos en provincias (Programa Sumar-Cobertura Universal de Salud), con financiamiento del Banco Mundial a través de su Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento (BIRF). Este programa que se creó en 2004 como Plan Nacer, y luego ampliado, tiene un funcionamiento controvertido en los últimos años, por lo cual la escasa ejecución presupuestaria del 67% es preocupante.
El Programa 37 de “Prevención y Control de Enfermedades Endémicas” comprende el trabajo sobre Chagas, dengue, paludismo, fiebre amarilla, hantavirus, entre otros. Su baja ejecución del 67% resulta muy preocupante ya que expone a riesgos importantes de salud pública.
El Programa 26 de “Políticas Alimentarias” corresponde al área de Desarrollo Social (jurisdicción 85-01) del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, que tiene como finalidad asegurar alimentación básica para poblaciones vulnerables, con impacto directo en la salud. Su escasa ejecución presupuestaria del 65%, en este momento del año, resulta alarmante.
La “Colonia Montes de Oca” (categoría 94) que se ocupa de la internación de pacientes discapacitados mentales, tiene una baja ejecución del 65% que resulta altamente insuficiente.
El Programa 26 de “Cobertura de Emergencias Sanitarias” corresponde a la Secretaría de Gobierno de Salud (Jurisdicción 85-02) y está destinado a prevenir y mitigar los efectos de los desastres naturales. Tiene a la Dirección Nacional de Emergencias Sanitarias -DINESA- como organismo rector, y su ejecución presupuestaria por debajo el 65% es preocupante.
A continuación se encuentra el Programa 41 de “Atención Sanitaria en Territorio” que incluye, entre otras actividades, las del tren sanitario, unidades móviles de asistencia, asistencia en cárceles y para las poblaciones indígenas, con impacto en la atención medica de pacientes de escasos recursos. Este Programa adolece de una ejecución escasa de 64%.
El “Instituto Nacional de Rehabilitación Psicofísica del Sur Dr. Juan Otimio Tessone” ubicado en Mar del Plata (categoría 95) destinado a la atención a personas con discapacidades psicofísicas, tiene una ejecución presupuestaria muy escasa (62%).
Finalmente, en este grupo se encuentran con porcentajes de ejecución del 61% la “Agencia Nacional de Laboratorios Públicos” (ANLAP-Programa 66) que tiene la importante función de producción pública de medicamentos destinados a centros asistenciales estatales, y la “Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica” (ANMAT-Programa 54) con la función estratégica de rectoría y supervisión del sector de medicamentos, alimentos y dispositivos médicos de biotecnología. Ambos programas tienen una función sanitaria clave que se ve negativamente comprometida por su baja ejecución presupuestaria.
En el Cuadro 3 se ubican un grupo de programas con ejecuciones presupuestarias de 60% o menores que son los siguientes.
El Programa 21 de “Planificación, Control, Regulación, Estudios, Investigaciones y Fiscalización de la Política de Salud”, con una ejecución del 60%, se encuentra destinado a la planificación sanitaria global, de RRHH, disminución de la morbi-mortalidad por factores de origen laboral, registro, control y fiscalización del ejercicio profesional y de los establecimientos asistenciales, sanidad en el área de frontera y terminales de transporte, entre muchas otras actividades. Considerando la importancia estratégica y extensión de las funciones de este Programa, sorprende negativamente y preocupa mucho su escasa ejecución de presupuesto.
Con una ejecución similar encontramos al “Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante” (INCUCAI), correspondiente a la categoría 90. En este ente que cumple funciones de complejidad alta y elevado gasto, llama mucho la atención la baja ejecución de su presupuesto.
El Programa 16 de “Apoyo al Desarrollo de la Atención Médica”, incluye las acciones vinculadas al Programa Nacional de Seguimiento Pos-Trasplante, el sistema de estadísticas, y el Sistema Integrado de Información Sanitaria Argentino (SISA). Su ejecución presupuestaria menor al 60% es demostrativa de la escasa prioridad que se da a las acciones de la información estadística de salud.
A continuación se encuentra el Programa 65 “Instituto Nacional del Cáncer” (INC), con ejecución similar, que considerando sus funciones altamente relevantes para el control de enfermedades de alta prevalencia y mortalidad elevada, resulta alarmante que tenga una ejecución presupuestaria tan deficiente.
El Programa 22 de “Lucha Contra el SIDA y Enfermedades de Transmisión Sexual e Infecto Contagiosas”, destinado a proveer medicamentos, laboratorio, pesquisa e inclusión para las poblaciones objetivo, solo ha ejecutado el 54% de su presupuesto. Se han conocido durante el año problemas de provisión de medicamentos dependientes de este programa que muestran que a la baja ejecución se suman déficits de gestión.
El Programa 17 de “Atención de la madre y el niño” con funciones destinadas a medidas de preventivas y asistenciales de embarazo, el parto y el puerperio de embarazadas y atención de neonatos, es de los programas cuya ejecución es menor al 50%. El gran impacto sanitario negativo de este dato tiene que ver con el riesgo de enfermedades de alta morbilidad aguda y mortalidad, así como de secuelas importantes vinculadas al periodo neonatal.
El Programa 24 de “Promoción de la Salud y Reducción de los Factores de Riesgo de Enfermedades no Transmisibles” incluye entre otras funciones las de control preventivo de hábitos tóxicos (Programa Nacional de Control de Tabaco), y alimentarios. Tiene un nivel de ejecución presupuestaria muy bajo para el momento del año.
El Programa 42 de “Prevención y Tratamiento de Patologías Especificas” incluye el Plan Nacional de Formación Continua en Salud Mental, la implementación de comités intrahospitalarios de violencia, y el Programa Nacional de Prevención y Lucha contra el consumo excesivo de Alcohol, entre otros. Su escasa ejecución del 45% hace pensar en un pobre desempeño de esas políticas.
La Categoría 5 “Actividades Comunes de Programas de Regulación y Gestión Sanitaria” destinada a acciones de monitoreo y coordinación de políticas de regulación y gestión sanitaria y de coordinación de establecimientos asistenciales, y la Categoría 7 “Actividades Comunes de Programas de Coberturas y Recursos de Salud” con funciones en la cobertura pública sanitaria y acciones de programación técnica y logística, tienen ambas ejecuciones presupuestarias de un nivel alarmante considerando su importancia.
El Programa 83 de “Acciones Vinculadas a la Adquisición de Insumos Médicos” se dedica a la compra centralizada de insumos del Instituto de Obra Social Médico Asistencial (IOMA) de la provincia de Buenos Aires y del PAMI. Tiene una ejecución bajísima.
Se encuentra luego el Programa 25 de “Desarrollo de la Salud Sexual y la Procreación Responsable” con funciones de cobertura a mujeres no embarazadas de 15 a 49 años en el subsistema de salud pública, y también de varones entre los 15 a 64 años. Se trata en especial de botiquines de salud sexual. Su baja ejecución es preocupante para el cumplimiento de los objetivos.
La Categoría 8 de “Actividades Comunes de Programas de Promoción de la Salud, Prevención y Control de Riesgo” se encuentra enfocada a las políticas de promoción de la salud, prevención y control de riesgos, la coordinación y desarrollo de estudios epidemiológicos, y responde ante situaciones de emergencia. Su bajísima ejecución presupuestaria de 30% indica que sus funciones se encuentran altamente afectadas.
La Categoría 9 de “Actividades Comunes de Coordinación General” tiene como función establecer convenios de cooperación técnica, nacionales y binacionales, y se relaciona con los organismos internacionales de salud. También ejerce la secretaría y coordinación del Consejo Federal de Salud – CO.FE.SA, fomentando las relaciones sanitarias federales y supervisa el accionar de las Delegaciones Sanitarias Federales. Este programa tiene una bajísima ejecución (29%) que pone barreras al cumplimiento de sus funciones.
El Programa 44 de “Investigación para la Prevención y Control de Enfermedades Tropicales y Subtropicales” se encuentra dirigido a generar y difundir conocimientos relativos a los determinantes de salud que reproducen las condiciones de transmisión de agentes relacionados con la salud, en regiones tropicales y subtropicales del país, articulando las acciones con los referentes nacionales de la Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS) Dr. Carlos G. Malbrán y las redes con capacidades asistenciales. Su pobre ejecución presupuestaria de 15% hace imposible desarrollar las funciones de este Programa.
Por último, el Programa 30 de “Fortalecimiento de la Capacidad del Sistema Público de Salud” tiene ejecutado solo el 0.9% de su presupuesto. Por medio de este programa deberían financiarse intervenciones para afianzar la capacidad de respuesta de los efectores que integran la red de atención primaria de la salud. Considerando las necesidades acuciantes de este nivel del sector público, que prácticamente no se haya ejecutado presupuesto de este Programa tiene una gravedad alarmante.
Como se observa en el Cuadro 4, el análisis de la ejecución presupuestaria en salud de otros Ministerios y del Congreso de la Nación revela que se encuentra entre 69% y 81%, niveles relativamente adecuados para el momento del año calendario. Estos presupuestos desagregados corresponden a las obras sociales del personal de cada una de estas dependencias, que si bien tienen ejecuciones aceptables, arrastran la insuficiencia de lo inicialmente presupuestado respecto de la inflación del año 2019.
Conclusiones:
Transcurrido un 75% de año calendario, el conjunto de las categorías y programas relevados llevan ejecutado un 74.1% de su presupuesto.
Sin embargo, la diferencia de ejecución entre Programas es tan grande, que el programa de Funciones esenciales de Salud Pública ha ejecutado el 100% de su crédito presupuestado, mientras que el programa de Fortalecimiento de la Capacidad del Sistema Público de Salud sólo cuenta con una ejecución del 0.9%.
Solo ocho de los 45 programas tienen ejecuciones iguales o mayores al 74%, que es lo que correspondería a la totalidad dado el tiempo del año transcurrido.
Un tercio de los programas (15 de un total de 45) tienen ejecuciones presupuestarias de 60% o menores. De ellos, se citan a modo de ejemplo para destacar su relevancia:
- El Programa 21 de “Planificación, Control, Regulación, Estudios, Investigaciones y Fiscalización de la Política de Salud” que es el que cuenta con el abanico de funciones y actividades más amplio que cualquier otro, todas ellas de gran importancia estratégica sanitaria.
- El programa destinado al financiamiento del “Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante” (INCUCAI).
- El Programa 65 correspondiente al “Instituto Nacional del Cáncer” (INC).
- El Programa 22 de “Lucha Contra el SIDA y Enfermedades de Transmisión Sexual e Infecto Contagiosas”.
- El Programa 17 de “Atención de la madre y el niño” con funciones destinadas a medidas de preventivas y asistenciales de embarazo, el parto y el puerperio de embarazadas y atención de neonatos.
- El Programa 30 de “Fortalecimiento de la Capacidad del Sistema Público de Salud” que solo tiene una ejecución del 0,9%.
Puede decirse que los hallazgos mencionados constituyen un alerta sobre el funcionamiento de la Secretaría de Gobierno de Salud, ya que a la reducción presupuestaria real respecto del año anterior, cuando se considera la inflación, se suma una política de ejecución presupuestaria altamente deficiente.
