¿Qué tipo de reforma del sistema de salud queremos en Paraguay? Profundizando la desigualdad desde las migajas.
Por Mariluz Martin | Miembro de ALAMES y Movimiento por el Derecho a la Salud “María Rivarola”
Actualmente, se encuentra en la agenda del gobierno la reforma del Sistema Nacional de Salud con el objetivo de transitar hacia el Modelo de Cobertura Universal. Este proceso se hizo público en el 2015 durante el gobierno de Horacio Cartes, y fue retomado en el 2017 por Mario Abdo Benítez, que materializó estas intenciones con la elaboración de un plan de reforma estructural sostenido en el endeudamiento estatal, a partir de la aprobación de créditos internacionales del Banco Mundial (BM) y del Banco Interamericano de desarrollo (BID).
¿ Qué es el Modelo de Cobertura Universal de Salud?
“ (…) nos encontramos hundidos hasta el cuello en una ciénaga verbal, luchando contra toda clase de cocodrilos conceptuales dispuestos a devorarnos vivos…”
(Halfdan Mahler. Discurso del Director General de la OMS ante la Asamblea Mundial de la Salud, 6 de mayo 1986)
Cuando hablamos de Modelo de Cobertura Universal de Salud (CUS), estamos hablando de una propuesta político-económica trabajada durante varios años por actores de distinta índole (con intereses económicos, como es el caso de la Fundación Rockefeller), y legitimada en el 2014 por la OMS/OPS en su 53°Consejo, que no sólo se refiere a una meta éticamente deseable, que sería alcanzar la salud para todos y todas, si no que también establece delineamientos para una reforma estructural de los sistemas de salud en los países bajo un cambio de paradigma fundamental: pasar de un enfoque de derecho a un enfoque mercantil.
Este modelo CUS, si bien se fundamenta en el discurso de estos actores en la necesidad de garantizar la cobertura y el acceso universal nace con el criterio de conseguir cierta eficacia económica, eliminando riesgos financieros para las familias, y mejorando la eficiencia presupuestaria de los Estados, bajo un enfoque de subsidio a la demanda. Para conseguir esta eficiencia, se proponen ajustes estructurales, institucionales, presupuestarios y políticos a través de los cuales los países deberían lograr un incremento de la cobertura de salud en base a sistemas de financiamiento y de gestión público-privado, que permitan abrir el campo de la salud pública al mercado. Es decir, la mercantilización de la salud a través de una propuesta de nuevo cuño privatizador.
¿Qué hace que el Modelo CUS sea atractivo “discursivamente”?
Lo primero es que el discurso público se centra en la necesidad del fortalecimiento de la estrategia de atención primaria de la salud (APS), es decir la ampliación de la red de Unidades de Salud Familiar en los territorios en el caso de Paraguay, (bajo el discurso de ampliar la cobertura a poblaciones que nunca se alcanzaron y no pudieron acceder a la salud, y para descomprimir los servicios hospitalarios), y lo segundo, es que supuestamente se garantizará “el derecho a la salud” bajo en concepto de la creación de un seguro obligatorio de toda la población, en el cual se le otorgará a cada persona un carnet para acceder a la red público-privada de servicios de salud, y así se reducirán los gastos catastróficos de bolsillo e incrementará la equidad, combatiendo la corrupción y haciendo más eficiente el gasto.
¿Cuáles son las características del modelo CUS?
Lo que no está en el discurso de los promotores del modelo CUS.
En el modelo CUS la estrategia de APS se centra en la atención de algunas enfermedades, pero no avanza en el paradigma de la promoción y la prevención de la salud, ni en el empoderamiento y la participación real de las comunidades para la construcción de modelos y estilos de vida saludables en sus territorios.
Cuando hace 40 años se aprobó la Estrategia de Atención Primaria de Alma Ata el principal valor reivindicado fue la participación comunitaria y el enfoque territorializado, con énfasis en la politización de la sociedad para que las comunidades se empoderaran y así, promover la exigibilidad del derecho humano a la salud. Este enfoque de derecho a la salud, que debe profundizar la Democracia a partir de la exigibilidad y la participación comunitaria protagónica, no pasa el filtro de esta reforma de la CUS, ya que bajo el paradigma asumido en la Conferencia de Astaná, la reforma de la estrategia de APS se dirige a una ampliación de la cobertura en la atención sanitaria, que si bien podría llegar a incrementar la oferta de servicios en base a líneas de cuidado priorizadas (indicadores epidemiológicos), limita y subalterniza la participación social, distanciando la realidad comunitaria y el diálogo social entre los servicios de salud y las personas, y profundizando las barreras de acceso y exclusión por condiciones territoriales diferenciadas.
En este sentido, es importante recordar que desde que asumió el gobierno de Cartes, se precarizó el sistema nacional de salud en general y la estrategia de atención primaria propuesta en el 2008 en particular, ya que además de haber una brecha importante entre las acciones de atención, y las de promoción y prevención (que se dieron en mucha menor medida), se perpetuaron las brechas de acceso, ya que sólo se alcanzó al 32% de la población total y a tan solo el 21% de la población en situación de pobreza, limitando su funcionamiento como puerta de entrada a la red de servicios de salud pública. Además, se han producido desde entonces, permanentes desabastecimientos de insumos, medicamentos, y personal de salud (sólo el 30% aproximadamente de todas las USF tienen el personal completo).
Con respecto al Seguro obligatorio que se promueve desde el modelo de la CUS, según la experiencia de los países donde ya se aplica, como Colombia, República Dominicana, Chile, México, no es un seguro único, igual para todos y todas, y en Paraguay, no sería lo mismo que tener seguro del Instituto de Previsión social (IPS), son cosas diferentes.
El seguro Obligatorio de la CUS, es un seguro que segmenta y divide a la población en función de su capacidad de pago. Es decir, se otorgan carnets (como los que tienen ahora mismo los seguros privados en Paraguay) a las personas, reconociendo a ciudadanos de primera, de segunda, de tercera clase, etc. en función de su tipo carnet y lo que puedan pagar. Estos diferentes carnets dan el acceso a las personas a diferentes coberturas en los servicios de salud.
Las personas empobrecidas que no pueden pagar, obtienen un seguro subsidiado por el Estado que es de prestaciones mínimas, es decir, sólo para determinados tipos de enfermedades y sólo para determinados servicios en la atención primaria y en los hospitales. Lo no predeterminado en el contrato de seguro no tiene cobertura alguna.
En cuanto a las empresas privadas de salud (los actuales seguros médicos de salud) son subsidiadas por el Estado, y prestan servicios dentro del sistema de salud público, por lo que el Estado se convertirá en el gran cliente de las empresas privadas, utilizando parte del presupuesto para pagar este limitado concepto de la salud a precio de mercado, siendo las empresas las grandes ganadoras del sistema.
Por tanto, con la propuesta del seguro obligatorio de la CUS, la universalidad entendida como el derecho a la salud en la relación al proceso salud- enfermedad-atención (cuidado), por igual para todos y todas, no está garantizada. La lógica del seguro obligatorio, se basa en la propuesta de paquetes de servicios, la misma lógica de los paquetes de servicios de las empresas de salud privadas, sólo que ahora pagará el Estado a precio de mercado. Con este modelo, tu derecho alcanza hasta donde alcanza tu paquete, y tu paquete alcanza hasta donde puedas pagar. Además, se generarán nuevas barreras de acceso, en virtud de la legalización de un sistema que diferencia a la población por su capacidad de pago. De esta manera, podremos responder a cabalidad a la triste frase neoliberal “tanto tienes, tanto vales”, y a lo que añadimos bajo este paradigma “tanto tienes, tan ciudadano eres para este sistema”.
¿A qué intereses económicos responde esta propuesta del Modelo CUS?
Observando a los actores económicos, los movimientos del mercado global y el capital industrial y financiero, podemos afirmar se está produciendo una revitalización de propuestas de tinte neoliberal, tendientes a mercantilizar todos los aspectos de la salud y la vida. Estas propuestas profundizan estructuras coloniales de dependencia económica para los países de nuestra región. Los organismos financieros internacionales (BM, BID, Fondo Monetario Internacional, Organización Mundial del Comercio etc.) en contubernio geopolítico con las empresas multinacionales, entendieron que una forma de crecer en América Latina, es financiarizar la salud extendiendo sus negocios a través de este campo, con financiamiento estatal-público, y con la clientización masiva de la población, desposeyéndoles de su ser ciudadano sujeto de derecho a la salud.
En este sentido, actualmente, el BID y el BM son dos de los organismos financieros internacionales que se encuentran promoviendo a partir del endeudamiento estatal una reforma del Sistema paraguayo de salud. Para ello está vigente, desde el 2012, la ejecución de un préstamo del BID por valor de 27 millones de dólares cuyo objeto es mejorar los indicadores de Desarrollo Infantil Temprano (DIT), fundamentalmente a través del fortalecimiento de la estrategia de atención primaria, y un crédito del BM (pendiente de aprobación por el Congreso de la Nación) para supuestamente fortalecer también la estrategia de APS y crear las líneas de la nueva reforma del sistema de salud que camina hacia el Modelo de la CUS, por valor de 115 millones de dólares.
Estrategias del mercado que generan enfermedad en la población.
En los últimos años, se ha legitimado el discurso de reforma estructural del sistema nacional, a través de un sentido retroceso en el derecho a la salud con la inacción deliberada del Estado paraguayo, a través de la baja inversión y ejecución presupuestaria, y la generación y profundización de múltiples barreas de acceso (precarización de todo el sistema, desde la estrategia APS hasta el tercer nivel), y con un empeoramiento de la salud de la población debido a la transición epidemiológica, en la que prevalecen enfermedades llamadas “enfermedades de la pobreza” (diarreas, problemas respiratorios, etc.) con fuerte incidencia de enfermedades crónicas como el cáncer, la diabetes, etc. que son insostenibles para las familias.
Estas enfermedades se pueden explicar, bajo el paradigma de la determinación social de la salud, como consecuencia de un modelo productivo extractivista que genera desplazamientos forzosos de los campesinos y campesinas alterando sus modos y estilos de vida; de una Democracia de baja intensidad con escasos canales de participación protagónica para la propuesta de políticas públicas y de control por parte de la población; un sistema de salud precarizado y desfinanciado; y por la exclusión, la desigualdad y la pobreza. Sin embargo, estos elementos tenidos en cuenta para llevar a cabo una verdadera reforma de salud, que permita vivir a la población de manera saludable, bajo criterios de justicia social y ambiental.
El derecho a la salud ,incluido el acceso universal sin barreras, es posible:
Recomendaciones al Estado paraguayo para el diseño de una agenda de reformas.
- Parar inmediatamente cualquier nueva reforma del sistema de salud que amparada en viejas recetas neoliberales, mercantilicen aún más la vida de las personas, desposeyéndolas de su ser ciudadano, en pro del mercado y de las ganancias empresariales.
- Abrir un diálogo transparente con las organizaciones y movimientos sociales y populares del país, creando mecanismos de participación institucionales, para que puedan contribuir protagónicamente a la propuesta de reforma del sistema de salud.
- Reformar el Sistema Nacional de Salud, hacia la construcción de un sistema de salud público, universal, único, integral y gratuito que garantice el derecho a la salud, la eliminación de las inequidades sanitarias, la eliminación de las barreras de acceso y alcance la cobertura universal. Para ello, es urgente una reforma impositiva bajo el paradigma de justicia tributaria, de impuestos progresivos y la disminución progresiva de los impuestos regresivos, que castigan a la clase social empobrecida, en beneficio de las clases sociales más ricas.
- Generar espacios de participación social vinculantes que permitan trabajar la determinación social de la salud, bajo un enfoque transectorial, en los cuales se analicen las implicaciones de la desigual distribución del poder frente a este modelo productivo y reproductivo que ha demostrado ser generador de pobreza, desigualdad y exclusión social, de manera a generar una propuesta de país alternativa en la que podamos avanzar en la implementación real de los derechos humanos en base al criterio de interdependencia.
En síntesis, radicalizar la Democracia, apostar por la vida, la salud del pueblo, y la generación de condiciones para materializar el derecho a vivir en entornos saludables.
Fuente: ALAMES Paraguay
