Por Roberto Orden. Mgter en Gerontología Social
Si no canto lo que siento me voy a morir por dentro
Luis Alberto Spinetta
Dada la reciente aparición de la Guía para afiliados del PAMI denominada “LA LIBERTAD PARA ELEGIR” emitida por la actual interventora del INSSJP, creo oportuno compartir algunas reflexiones entre los cros y las cras que venimos sosteniendo algunos conceptos y posiciones con respecto a la discusión sobre los Sistemas Integrados de Salud.
Aclaro que mis opiniones tratan de estar fundamentadas en experiencias y capacitaciones que durante más de cuarenta años hube de recorrer dentro y fuera de mi querido y también criticado PAMI, no intento para nada, caer en una mirada sesgada desde una mirada exclusivamente ideológica y mucho menos cerrar la discusión en materias que hacen al proceso salud-enfermedad-atención-cuidados de los y las personas mayores.
A propósito de Ramón Carrillo
He participado como muchos cros y cras de la iniciativa referida a la necesidad de Volver a Carrillo cuyo ejemplo perdurable talla en la conciencia sanitaria de muchas generaciones que defendieron la Salud Pública, la Salud Colectiva y la idea de los sistemas integrados de salud.
Lo de Carrillo no es anecdótico porque no solo habla del hombre que siendo exitoso en su profesión en Europa decidió venir a la Argentina para protagonizar un cambio fundamental en el campo sanitario en lo que hace su exponencial crecimiento, cobertura y capacidad de resolución. El mismo que terminó sus días pobre, atendiendo a la gente humilde y enseñando medicina a médicos jóvenes en Belén do Para en Brasil. Con sus bienes confiscados por la dictadura del momento en Argentina. Un verdadero ejemplo desde lo científico, profesional y también en lo ético (bien por cierto escaso en estas épocas de globalización donde abundan los ejemplos en lo contrario).
Nunca me he cansado de repetir, muchos de sus aportes y reflexiones, con una extraordinaria vigencia a pesar del tiempo transcurrido.
Como al pasar recuerdo:
“Mientras los médicos sigamos viendo enfermedades y olvidemos al enfermo como una unidad biológica, psicológica y social seremos simples zapateros remendones de la personalidad humana”.
“No puede haber política sanitaria sin política social”
“Frente a las enfermedades que genera la miseria, frente a la tristeza, la angustia y el infortunio de los pueblos, los microbios, como causas de enfermedad, son unas pobres causas”.
“Los determinantes Sociales La condición social, constituida por el régimen de trabajo y las formas diversas de existencia, determina índices de morbilidad y de mortalidad también diversos. En los estratos sociales populares hay más enfermos y más fallecimientos. Las diferencias hacia abajo de orden económico social son, pues, causas de esos índices de morbimortalidad más elevados».
“La unidad-familia Un padre de familia que se enferma crea problemas sociales, e incluso médicos, en el hogar que deja. No es un hombre sino una unidad-familia la que hay que atender. Los centros de salud curan al enfermo no en función del individuo enfermo, sino en función de la familia. El médico cura al individuo, pero la organización llega hasta el domicilio del enfermo”.
Los ejemplos son innumerables con respecto a sus contribuciones a la modificación de los hogares de ancianos de su época, la idea del Servicio Social Hospitalario, la rehabilitación de pacientes con padecimientos mentales y la generación de hospitales de larga estadía para enfermos crónicos (de absoluta vigencia hoy en Europa).
Carrillo comprobó que el costo día/cama disminuía considerablemente en los hospitales de crónicos por la menor complejidad de los servicios. Por otro lado, planteaba que cuando el estado sanitario de la población mejorara, al cabo de algunos años, los hospitales generales podrían destinar un 20% de sus camas no utilizadas al tratamiento de crónicos.
No me quiero extender más porque ya puedo pecar de ser abusivo sobre el tema.
Quiero si aclarar que Carrillo siempre habló implícitamente de un sistema integrado de atención y no de mejoras aisladas.
A Propósito del PAMI
En la hoja 2 de la Guía para afiliados lanzada por el PAMI se recuerda un artículo de la Convención Interamericana de DDHH para las personas mayores que fuera ratificada por Ley Nacional 27360 referido a la comunicación accesible a través de tipografías adecuadas.
Pero olvida citar en dicha normativa el Derecho a la Salud de los integrantes de este colectivo asegurando “la atención preferencial y el acceso universal, equitativo y oportuno en los servicios integrales de salud de calidad basados en la atención primaria. También la Convención aprobada por ley nacional habla de la promoción y del desarrollo de servicios socio-sanitarios integrados especializados para atender a la persona mayor con enfermedades que generan dependencia.
En otro apartado sobre la provisión de cuidados paliativos con apoyo a sus familiares.
De mismo modo la Guía del PAMI olvida la mención de la Convención de DDHH de las personas mayores sobre los derechos políticos y en particular sobre el Derecho a la Participación de las personas mayores en pos de “Crear y fortalecer mecanismos de participación ciudadana con el objeto de incorporar en los procesos de toma de decisión en todos los niveles de gobierno las opiniones, aportes y demandas de la persona mayor y de sus agrupaciones y asociaciones”.
Importa destacar que a fs. 5 de la Guía se menciona “Te escuchamos y por eso dimos el paso más grande en los 50 años de la obra social: dejamos atrás el sistema de asignación fija para que ahora tengas la libertad de elegir con quién atenderte, consigas turnos más rápido y recibas una mejor calidad de atención”.
Esta temeraria apreciación hace tabla rasa sobre el carácter verdaderamente revolucionario que tuvo el Programa Médico Social del PAMI presentado en la Semana de la Seguridad Social en el año de 1974, homologando el Sistema de Atención Pública de Salud Británico que sigue aún en vigencia en dicho país.
El PAMI de esa época desarrolló en el Área metropolitana (Capital y Conurbano) y algunas otras regiones del país un sistema integrado de atención con médicos de cabecera zonales, y niveles (2 y 3) progresivos de atención articulados con prestaciones sociales (hogares, subsidios, recreación) y otras prácticas complementarias, propugnando la evaluación geriátrica integral.
La noche de la Dictadura llevó al desplazamiento y/o persecución de sus creadores y congeló el proyecto de su extensión progresiva a todo el país.
Con eso colaboraron también, prácticas institucionales corruptas, incluso durante los períodos democráticos de nuestro país junto al ejercicio supuestamente correctivo para la evitación de dichas prácticas por parte de los Poderes Ejecutivos sucesivos que procedieron a intervenciones de la Obra Social de los Jubilados, para justificar el constante uso arbitrario de sus fondos.
Pese a ello el PAMI siguió vivo y el carácter integrado de sus prácticas sigue siendo la respuesta válida ante los requerimientos sociosanitarios de su población beneficiaria, mayoritariamente adulta mayor, según lo observado por los principales referentes sanitarios de nuestro país.
Durante el año 2021 la Vicepresidenta de la Nación en el medio de la Pandemia del Covid 19 adelantó su opinión sobre la importancia de contar con un Sistema Integrado de Salud ello fue un catalizador para la generación de interesantes debates, protagonizados en el ámbito de la Salud Pública y de la Salud Colectiva de la Argentina, los cuales siguen en vigencia con el agregado de las discusiones referidas a las dificultades y errores suscitados con la atención de la Pandemia y en particular como se la afrontó con las personas mayores.
A propósito de la atención requerida por las personas mayores
El modelo de atención, vigente, se caracteriza por ser sumamente asistencialista, pasivo, discontinuo, con sobre medicación, y de las prácticas diagnóstico terapéuticas, todos factores relacionados con la lógica del mercado de la salud.
Al decir del sanitarista Mario Testa evidencia un triple fracaso: en su eficacia, en sus costos elevados y en su manifiesta falta de cobertura.
Como dicen todos los manuales de Geriatría las personas mayores requieren de una atención personalizada, continua, integrada y progresiva.
La noticia referida a la libre elección de especialistas y de centros diagnósticos por imágenes procura dar una respuesta a la enorme demanda insatisfecha registrada en a la población beneficiaria de los servicios asistenciales del PAMI, invocando razones ligadas con la agilidad de los trámites y la calidad de atención.
Los atributos de la calidad de atención en la salud tienen que ver con su eficacia (resultados favorables alcanzados), efectividad (cobertura útil), eficiencia (costos racionales), accesibilidad y ofertabilidad adecuadas, pero también con la equidad.
A fs, 7 de la Guía se menciona que el PAMI escucho uno de los principales reclamos de sus afiliados en oposición a la asignación fija de especialistas.
Resulta difícil justificar un cambio en la calidad de atención de un sistema procurando variar un solo elemento sin comprender que el mismo está en plena relación con los otros aspectos o dicho de otra manera que los que hay que vislumbrar es el carácter sistémico de los problemas de atención sanitaria del PAMI, así como la relación establecida históricamente entre los actores responsables.
La denominada asignación fija es lo que se conoce como sistema capitado (con una población prefijada a cargo de un prestador) frente al modelo de la libre elección que parece orientar el cambio presentado en la gacetilla del PAMI como Libertad para elegir.
Ahora bien, cualquiera de los dos modelos puede reunir los requisitos de calidad cuando hay gobierno institucional sobre los mismos.
El problema entonces es la debilidad del propio PAMI o la abierta declinación de sus autoridades para evaluar antes, durante y a posteriori de implementados los servicios la brecha existente entre lo requerido y lo alcanzado.
Resulta obvio que el PAMI no ha venido controlando, ni controla la calidad de sus servicios porque no pudo y no puede hacerlo.
La respuesta unilateral de cambiar el sistema de elección de estos componentes de la atención por parte del PAMI hace tabla rasa respecto a la una comprensión de la complejidad de esta institución en lo que hace a su gestión y financiamiento, su atención y su modelo prestacional, coronado con una intervención cronificada.
De diagnósticos elementalistas surgen dificultades des-agregadas a futuro.
El modelo de la libre elección consuena con el imaginario de los sistemas pre pagos, el problema es que no es seguro ni es social y no tiene en cuenta que los prestadores privados librados al libre albedrío impulsan directa o indirectamente la llamada selección adversa por parte de los sanitaristas, cual es no atender en lugares de difícil acceso y menos aún a pacientes crónicos y pobres que demandan más tiempo, atención personalizada, familiar y articulada con otras disciplinas médicas y sociales.
Finalmente, no hay libertad sin equidad…
Roberto Orden
Mgter en Gerontología Social
CABA, 03/03/22
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Sobre la libre elección de clínicas vamos a ver si funciona. Porque si teniendo clínicas de ,cabecera no funciona dudo que sea posible ojalá que así sea 6